All-on-Four oder, wie die Nobel-Marke sich nennt, All-on-4 ist ein absolut interessantes Thema – gleichermaßen für Patient und Behandler. Es befriedigt die unmittelbaren funktionellen und ästhetischen Patientenbedürfnisse, passt in die ökonomischen Verhältnisse unserer Zeit und erlaubt auch dem Zahnarzt ein sehr wirtschaftliches Arbeiten durch die deutlich reduzierte Arbeitszeit am Behandlungsstuhl.

Wichtig ist es, Implantate zu verwenden, die den mechanischen und statischen Anforderungen des All-on-Four-Konzepts Rechnung tragen. Als besonders geeignet erscheinen dabei nach aktueller Datenlage parallelwandige Implantate mit Außenhex und einem bis zum Hals durchgehenden Gewinde, die auch ein hohes Eindrehmoment tolerieren. Ein Auto fährt auch nur mit vier, nicht mit drei Rädern, trotzdem käme niemand auf die Idee, sicherheitshalber standardmäßig sechs Räder draufzupacken, falls mal eines verlorengeht. Es gibt bei All-on-Four sehr wenig Verluste, und wenn, geht das Implantat verloren, ehe die endgültige prothetische Versorgung eingesetzt ist. Dann kann man es an eine andere Position setzen oder im Zweifel augmentieren und an der gleichen Stelle neu platzieren. Die sofortige Belastung wirkt sich meiner Erfahrung nach übrigens vorteilhaft auf den Heilungsverlauf aus. Solange ich darauf achte, dass mein Drehmoment über 35 Ncm liegt und damit alle Implantate eine gute Primärstabilität haben, bin ich auf der sicheren Seite.

Die These, dass die Biomechanik von Implantaten nicht für angulierte Platzierungen geeignet sei, haben Zampelis et al. 2008 in einer Finite-Elemente-Analyse eindrücklich widerlegen können.

Ein wesentlicher Faktor ist eine solide Patientenauswahl – bei starken und uneinsichtigen Rauchern oder anderweitig schwer kompromittierten Patienten sehe ich klare Ausschlusskriterien. Bei der Implantatlänge würde ich nie unter 8 mm gehen, damit der Torque besser ausgeglichen werden kann. Die Verblockung der Implantate schafft eine sehr gute Stabilität, selbst einen leichten Dreher kann man damit kompensieren und fixieren. Hinsichtlich der Pflege ist ein Hygiene-Recall alle 3 Monate, speziell bei Patienten mit vorangegangener, schlechter Mundhygiene, klarer Bestandteil des Behandlungskonzeptes. Das wird dem Patienten im Aufklärungsgespräch unmissverständlich klargemacht und ist bei uns sogar fester Gegenstand der schriftlichen Einverständniserklärung.

Mir ist noch nie ein Implantatverlust bei All-on-Four untergekommen, dem nicht in erster Linie ein menschlicher Fehler zugrunde lag. Deswegen ist All-on-Four auch ganz klar kein Behandlungskonzept für implantologisch wenig vorgebildete Generalisten. Im Gegenteil, es bedarf solidester Kenntnis der anatomischen Strukturen, ausgezeichneter chirurgischer Fähigkeiten, z.B. bei der eventuell erforderlichen Abflachung des Kieferknochens oder größerer Lappentechniken, und bestmöglich auch sehr guter Kenntnisse in der 3D-Diagnostik und -Planung für die geführte Chirurgie. Bei genauer Beachtung der Patientenauswahl und solider Vorplanung ist All-on-Four ein seit 1993 über mehrjährige Studien belegtes, allein in den Malo-Kliniken mit über 15.000 Fällen bestens dokumentiertes und mit einer Erfolgsquote von 98,75 % im UK und 98,42 % im OK sehr gutes und für viele Patienten segenreiches Verfahren.

Warum ist ein Patient überhaupt unbezahnt oder kommt in unsere Praxis mit einer nicht mehr erhaltungswürdigen Restbezahnung? Lassen wir Unfall, Bestrahlung oder schwere systemische Krankheiten einmal weg, liegt die Ursache meist in einer vorangegangenen, lebenslang katastrophalen Mundhygiene. Und da sehen Kollegen in einem pflegeintensiven Behandlungskonzept wie All-on-Four wirklich das Mittel der Wahl? Der Kettenraucher hört dann sofort mit dem Rauchen auf, und jemand, der bisher nicht einmal eine Zahnbürste sein Eigen nannte, wandelt sich zu einem begeisterten Anwender filigranster Interdentalbürstchen? Nur wer so naiv ist, glaubt auch, dass Implantate sich bis zu 45 Grad abwinkeln lassen ohne bei der prothetischen Einpassung enorme Probleme zu bereiten oder – am schlimmsten – Knochennekrosen am Implantataustritt zu verursachen. Wieso machen wir uns ansonsten eigentlich so ins Hemd, wenn wir bei reduziertem Knochenangebot implantieren wollen?

Ich kenne keine auf das Konzept wirklich maßgeschneiderten Implantate. Die Biomechanik wurzelförmiger Implantate erlaubt schlicht keine angulierten Positionen im molaren und prämolaren Bereich. Reguläre Implantate sind in Gewindedesign und Geometrie auf axiale Belastung ausgelegt und entwickeln in einer um 30 oder gar mehr Grad angulierten Position nicht mehr den optimalen Wirkungsbereich, womit deutlich höhere und statisch sehr nachteilige Kräfte und Stress auf den periimplantären Knochen übertragen werden. Langfristig drohen damit periimplantärer Knochenverlust und eine satte Periimplantitis. Mit vier Implantaten im Unterkiefer kann ich mich gerade noch anfreunden, in der Maxilla würde ich niemals unter fünf bis sechs gehen – damit folge ich übrigens nur den Empfehlungen der wissenschaftlichen Fachgesellschaften. Sonst droht, was Carl Misch aus den USA so schön auf den Punkt brachte: „All on four, and none on three“.

All-on-Four geht meist auch mit einer verkürzten Zahnreihe im Stützzonenbereich der seitlichen Kiefer einher, was zu muskulären Verspannungen bis hin zu Kiefergelenkproblemen führen kann. Daneben ist die Annahme falsch, durch Verblockung könne man jegliche Implantatbewegungen ausschließen – glauben Sie mir, da bewegt sich noch einiges, und durch dauernde Kompression und Traktion bilden sich in der prothetischen Versorgung zum Teil ganz erhebliche Spannungs- und Angelpunkte.

Völlig daneben sind die Ansätze mancher Kollegen, mit dem All-on-Four-Verfahren günstig die alte prothetische Versorgung retten zu wollen. Damit setze ich eine alte Karosserie auf ein völlig anderes Chassis. Und dann wundere ich mich, dass es überall kracht. Oder die völlig Verrückten, die statt einer soliden PA-Therapie gesunde Zähne in der Front extrahieren, nur um dieses Konzept durchziehen zu können.

Für mich ist All-on-Four vor allem eine Sozialindikation – wie bekomme ich mit einem Minimum an Implantaten und mit einfachster chirurgischer Technik und wenig Ausbildung das akzeptabelste Ergebnis im unbezahnten Kiefer. Sobald sich der Patient mehr Implantate leisten kann, wird das Konzept sofort unter den Teppich gekehrt. Andere haben unnötig Angst vor Augmentationen oder einem Sinuslift, was mit heutigen Techniken und Materialien wirklich total unbegründet ist. Ich augmentiere lieber und platziere dann die Implantate da, wo sie hingehören, als sie in einem schrägen Winkel zu belasten – vom ästhetischen Ergebnis ganz zu schweigen.