Der Leidensdruck und die fast immer damit verbundenen Einschränkungen der Lebensqualität ebenso wie die inzwischen als erwiesen geltenden systemischen Begleit- und Folgeerkrankungen sind angesichts der Prävalenz von Parodontopathien in der Bevölkerung ungebrochen dramatisch. In der dentalen Implantologie stellt sich oft das Dilemma, dass Patienten ihre Zähne meist nicht durch kariöse, sondern parodontale Vorgeschichten verlieren, gleichwohl zur Vermeidung periimplantärer Entzündungen nicht in ein parodontal kompromittiertes Lager inseriert werden sollte. pip traf sich bei Kulzer Dental in Hanau zum Expertengespräch zur adjuvanten Therapie der aggressiven und auch chronischen Parodontitis mit Dr. Andrea Leyer – Global Scientific Affairs Manager, Prof. Dr. Markus Balkenhol – Global Head of Scientific & Clinical Affairs und dem Global Senior Product Manager und Biochemiker Dr. Matthias Hartmann.

pip: Wie stellt sich die PA epidemiologisch aktuell dar?

Andrea Leyer: Die Ergebnisse der DMS V, der letzten Deutschen Mundgesundheitsstudie des Instituts der Deutschen Zahnärzte, haben gegenüber der vorherigen DMS IV eine deutliche Abnahme der Parodontitisprävalenz in Deutschland gezeigt. Sowohl bei den jüngeren Erwachsenen – 35- bis 44-Jährigen – als auch bei den jüngeren Senioren zwischen 65 und 74 Jahren ist der Anteil der parodontal Gesunden stark angestiegen, der Anteil der moderaten Parodontalerkrankungen leicht gesunken und auch die Anzahl der schweren Parodontalerkrankungen um die Hälfte zurückgegangen. Bei den erstmalig erfassten älteren Senioren, also den 75- bis 100-Jährigen, lag die Prävalenz für moderate und schwere Parodontitis bei jeweils ca. 45 %, der Anteil der älteren Senioren ohne oder mit milder Parodontitis allerdings bei nur 10 %.

Markus Balkenhol: Trotz dieses insgesamt sehr erfreulichen und positiven Trends ist zu berücksichtigen, dass immer noch ca. 50 % und damit jeder Zweite der jüngeren Erwachsenenvon einer moderaten bis schweren parodontalen Erkrankung betroffen ist. Bei den jüngeren Senioren sind sogar fast 65 % und bei den älteren Senioren sogar 90 % betroffen. Im Hinblick auf die demografische Entwicklung der Bevölkerung kann man also leicht nachvollziehbar davon ausgehen, dass die Verschiebung der parodontalen Krankheitslast hin zu den älteren Senioren in Zukunft zu einem steigenden Behandlungsbedarf führen wird.

pip: Neben der Schädigung des Zahnhalteapparates, welche systemischen Auswirkungen einer unbehandelten PA gelten inzwischen als belegt?

Matthias Hartmann: Nach aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen gibt es eine ganze Reihe von systemischen Auswirkungen einer Parodontalerkrankung. Von der lokalen parodontalen Infektion ausgehend können Mikroorganismen über die fein verästelten Gefäße des parodontalen Ligaments fortlaufend in den Blutkreislauf gelangen. Diese Bakteriämie ist natürlich umso stärker ausgeprägt, je schwerer die Parodontitis ausgeprägt ist. Zum einen können die parodontalen Mikroorganismen und ihre Stoffwechselprodukte bei den im Blut befindlichen Leukozyten die Freisetzung von Entzündungsmediatoren auslösen. Zum anderen gelangen über subepitheliale Blutgefäße zusätzlich weitere Entzündungsmediatoren direkt aus dem entzündeten Parodontalgewebe in die Blutbahn und verteilen sich im gesamten Organismus.

Andrea Leyer: Dass dies nicht folgenlos für den allgemeinen Gesundheitszustand des Patienten bleibt, ist selbsterklärend. Entsprechend existiert aktuell eine Vielzahl von wissenschaftlichen Publikationen, die Wechselwirkungen zwischen Parodontitis und systemischen Erkrankungen nachgewiesen haben. So gilt es z. B. mittlerweile als belegt, dass sich die beiden häufig verbreiteten chronischen Erkrankungen Parodontitis und Diabetes mellitus bidirektional beeinflussen können. Evidenzbasierte Untersuchungen haben auch gezeigt, dass Parodontitis bei Diabetikern in der Regel stärker ausgeprägt ist, wobei das Risiko für Parodontitis bei Diabetes mellitus unter anderem stark von der glykämischen Einstellung abhängt. Ein schlecht eingestellter Diabetes ist mit negativen parodontalen Krankheitsverläufen assoziiert und erhöht das Risiko für schwere Parodontitis. Die parodontalen Verhältnisse gut eingestellter Diabetiker dagegen werden als vergleichbar mit denen von Gesunden angesehen, sodass vergleichbare Therapieergebnisse erzielt werden können (1, 2). Umgekehrt beeinträchtigt schwere Parodontitis die Einstellung des Blutzuckerspiegels bei Diabetikern und begünstigt Komplikationen des Diabetes. Zudem gibt es zunehmend Evidenz dafür, dass Parodontitis auch bereits die Entwicklung eines Diabetes begünstigen könnte (2, 3).

Markus Balkenhol: Bezüglich kardiovaskulärer Erkrankungen liegt Evidenz vor, dass das Vorliegen einer Parodontalerkrankung ein Risikofaktor für die Entwicklung atherosklerotischer, kardiovaskulärer Erkrankungen ist (4, 5). Erkrankungen mit zumindest schwacher Evidenz für einen Zusammenhang mit einer Parodontitis sind daneben die chronische obstruktive Lungenerkrankung, Pneumonie, chronische Nierenerkrankung, rheumatoide Arthritis, kognitive Einschränkung, Fettsucht, metabolisches Syndrom und Krebs. Es besteht allerdings keine ausreichende Evidenz, um von einem echten kausalen Zusammenhang zu sprechen (6).

pip: Wie kommt nun die lange Wirkungsdauer Ihres Therapeutikums Ligosan zustande?

Markus Balkenhol: Für die lange Wirkungsdauer von Ligosan ist ein spezielles Trägergel verantwortlich, das sowohl für den Verbleib am Wirkort als auch für das Freisetzungsverhalten eine entscheidende Rolle spielt. So fordert auch eine gemeinsame Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Parodontologie und der Deutschen Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (7) ganz klar:  „Zur lokalen intraoralen Applikation sollten nur für diesen Zweck ausgewiesene Antibiotika eingesetzt werden. Um eine therapeutische Antibiotikakonzentration am Wirkort über den geforderten Applikationszeitraum zu gewährleisten, muss das Antibiotikum mit einer entsprechenden Trägersubstanz, die eine kontrollierte und stabile Abgabe des Antibiotikums erlaubt, appliziert werden (Goodson, 1989). Die lokale Applikation ohne eine Trägersubstanz, die eine kontrollierte Antibiotika-Abgabe sicherstellt, erlaubt keine standardisierte Freisetzung des Antibiotikums und kann die Entwicklung von Resistenzen begünstigen (Slots und Jorgensen, 2002).“ Mit seiner speziellen Hydrogel-Matrix erfüllt Ligosan als 14%iges Doxycyclin-Gel genau diese Anforderungen.

Matthias Hartmann: Es handelt sich dabei um ein Polyester-Copolymer, dessen Komponenten das Hydrogelverhalten, d. h. die Viskosität, das Freisetzungsprofil von Doxycyclin und die Geschwindigkeit der Biodegradation bestimmen. In zunächst niedrigviskoser Konsistenz wird das Gel in die Parodontaltasche eingebracht und verbleibt durch die Erhöhung seiner Viskosität in wässriger Umgebung und einen leichten Volumenanstieg zuverlässig am Wirkort. Über einen multiphasischen Freisetzungsprozess wird der Wirkstoff nach einmaliger Applikation aus der biologisch abbaubaren Hydrogel-Matrix kontinuierlich und in ausreichend hoher Menge für die Dauer von mehr als einer Woche freigesetzt (8). Je tiefer die Tasche, desto größer und beeindruckender ist dabei der Heilungserfolg. 

pip: Warum ist Doxycyclin als Wirkstoff in der PA-Therapie besonders geeignet?

Markus Balkenhol: Zunächst einmal gilt – nach wie vor – das mechanische Debridement durch Scaling und Rootplaning als Goldstandard in der Parodontitistherapie. Die Grenzen des rein mechanischen und nicht-chirurgischen Therapieansatzes liegen hauptsächlich darin begründet, dass tiefe Taschen und Furkationsbereiche schwer zu erreichen sind und bestimmte pathogene Keime, wie z. B. Aggregatibacter actinomycetemcomitans und Porphyromonas gingivalis, die in der Lage sind, ins umgebende Gewebe einzuwandern, nur unzureichend entfernt werden können. Um die klinischen Ergebnisse zu verbessern, bietet sich daher bei therapieresistenten Taschen > = 5 mm eine unterstützende Gabe lokaler Antibiotika an. Zahlreiche Studien und systematische Übersichtsarbeiten bestätigen die klinische Wirksamkeit adjunktiver lokaler Agenzien in der Parodontitistherapie. Durch die zusätzliche Gabe eines lokalen Antimikrobiotikums kann gegenüber der rein mechanischen Therapie eine deutliche Verbesserung der Therapieergebnisse erreicht werden. Die erzielten Ergebnisse können allerdings sehr heterogen ausfallen, da sie unter anderem stark vom eingesetzten Therapeutikum abhängen. In einer systematischen Meta-Analyse zur Effektivität lokaler Antimikrobiotika in der unterstützenden Therapie der chronischen Parodontitis wurde insbesondere dem adjunktiven Einsatz lokaler Antibiotika wie den heute nicht mehr erhältlichen Tetracyclinfasern sowie Doxycyclin-Gel und Minocyclinpräparaten ein signifikanter zusätzlicher Vorteil hinsichtlich der Reduktion der Taschentiefe gegenüber der rein mechanischen Therapie zugeschrieben (9).

Matthias Hartmann: Bei Doxycyclin handelt es sich um einen bewährten Wirkstoff, der (inzwischen äußerst wichtig) zudem kein Reserveantibiotikum darstellt. Vor allem aber ist Doxycyclin gegen alle relevanten parodontalpathogenen Keime wirksam. Bereits nach einmaliger unterstützender Anwendung bei Patienten mit Parodontalerkrankungen bewirkt Doxycyclin eine nachweislich stärkere Keimzahlreduktion der soeben genannten Pathogene  in der subgingivalen Plaque als nach Scaling und Rootplaning alleine (10) sowie eine signifikant höhere Taschentiefenreduktion und einen höheren Attachment-Level-Gewinn (11). Zudem können auch die ins Hartgewebe eingewanderten Keime erreicht werden. So weist z. B. topisch appliziertes Doxycyclin eine hohe Substantivität auf und kann im Wurzelzement und -dentin parodontalerkrankter Zähne ein Reservoir bilden, das nachfolgend antibakterielle Wirkstoffkonzentrationen freisetzt (12). Außerdem verfügt Doxycyclin über einen doppelten Wirkmechanismus, der sich in der parodontalen Therapie als vorteilhaft erweist: Neben dem antibakteriellen Effekt zeigt sich auch eine anti-inflammatorische Wirkung durch Inhibition der Kollagenase  und damit eine positive Auswirkung auf eine potenzielle Knochenresorption.

Andrea Leyer: Festzuhalten ist daneben, dass die lokale Applikation einen klaren Vorteil gegenüber einer systemischen Antibiose bietet – durch die lokale Gabe wird eine hohe lokale Wirkstoffkonzentration am Wirkort bei gleichzeitig geringer systemischer Belastung erreicht.

Herzliches Danke, Frau Dr. Leyer, Herr Prof. Balkenhol und Herr Dr. Hartmann,

für Ihre Zeit und dieses ausführliche Gespräch.

Literatur

(1) Kinane D, Bouchard P. Group E of European Workshop on Periodontology. Periodontal diseases and health: Consensus Report of the Sixth European Workshop on Periodontology. J Clin Periodontol. 2008 Sep;35(8 Suppl):333-7.

(2) Chapple IL, Genco R. working group 2 of the joint EFP/AAP workshop. Diabetes and periodontal diseases: consensus report of the Joint EFP/AAP Workshop on Periodontitis and Systemic Diseases. J Periodontol. 2013 Apr;84(4 Suppl):S106-12.

(3) Sanz M, Ceriello A, Buysschaert M, Chapple I, Demmer RT, Graziani F, Herrera D, Jepsen S, Lione L, Madianos P, Mathur M, Montanya E, Shapira L, Tonetti M, Vegh D. Scientific evidence on the links between periodontal diseases and diabetes: Consensus report and guidelines of the joint workshop on periodontal diseases and diabetes by the International diabetes Federation and the European Federation of Periodontology. J Clin Periodontol. 2018 Feb;45(2):138-149.

(4) Dietrich T, Sharma P, Walter C, Weston P, Beck J. The epidemiological evidence behind the association between periodontitis and incident atherosclerotic cardiovascular disease. J Clin Periodontol. 2013 Apr;40 Suppl 14:S70-84.

(5) Tonetti MS, Van Dyke TE. working group 1 of the joint EFP/AAP workshop. Periodontitis and atherosclerotic cardiovascular disease: consensus report of the Joint EFP/AAP Workshop on Periodontitis and Systemic Diseases. J Periodontol. 2013 Apr;84(4 Suppl):S24-9.

(6) Linden GJ, Herzberg MC. working group 4 of the joint EFP/AAP workshop.Periodontitis and systemic diseases: a record of discussions of working group 4 of the Joint EFP/AAP Workshop on Periodontitis and Systemic Diseases. J Periodontol. 2013 Apr;84(4 Suppl):S20-3.

(7) Gemeinsame Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Parodontologie (DGP) und der Deutschen Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (DGZMK) [1] „Adjuvante Antibiotika in der Parodontitistherapie“; Beikler T, Karch H, Flemmig TF: Dtsch Zahnärztliche Zeitung 2003; 58: 263-5.

(8) Kim TS, Bürklin T, Schacher B, Ratka-Krüger P, Schaecken MT, Renggli HH, Fiehn W, Eickholz P. Pharmacokinetic profile of a locally administered doxycycline gel in crevicular fluid, blood, and saliva. J Periodontol. 2002 Nov;73(11):1285-91.

(9) Matesanz-Pérez P, García-Gargallo M, Figuero E, Bascones-Martínez A, Sanz M, Herrera D. A systematic review on the effects of local antimicrobials as adjuncts to subgingival debridement, compared with subgingival debridement alone, in the treatment of chronic periodontitis. J Clin Periodontol. 2013 Mar;40(3):227-41.

(10) Ratka-Krüger P, Schacher B, Bürklin T, Böddinghaus B, Holle R, Renggli HH, Eickholz P, Kim TS. Non-surgical periodontal therapy with adjunctive topical doxycycline: a double-masked, randomized, controlled multicenter study. II. Microbiological results. J Periodontol. 2005 Jan;76(1):66-74.

(11) Eickholz P, Kim TS, Bürklin T, Schacher B, Renggli HH, Schaecken MT, Holle R, Kübler A, Ratka- Krüger P. Non-surgical periodontal therapy with adjunctive topical doxycycline: a double-blind randomized controlled multicenter study. J Clin Periodontol. 2002 Feb;29(2):108-17.

(12) Demirel K, Baer PN, McNamara TF. Topical application of doxycycline on periodontally involved root surfaces in vitro: comparative analysis of substantivity on cementum and dentin. J Periodontol. 1991 May;62(5):312-6.

Dr. med. dent. Andrea Leyer

Dr. med. dent. Andrea Leyer

Kulzer GmbH

Globales Scientific Affairs Management – Parodontitistherapie und Lokalanästhesie, Indirekte Restaurationen

Prof. Dr. Markus Balkenhol

Prof. Dr. Markus Balkenhol

Kulzer GmbH

Globaler Leiter für wissenschaftliche & zahnärztlich-klinische Angelegenheiten (Global Head of Scientific & Clinical Affairs)

Dr. Matthias Hartmann

Dr. Matthias Hartmann

Kulzer GmbH

Globales Produktmanagement Parodontitis, Lokalanästhesie, Abformung und AGFA