Eine Fallstudie von Dr. Ashok Sethi

Der vorliegende Fallbericht handelt von einem jungen Patienten, der infolge eines Verkehrsunfalles Frakturen am linken Kondylus und in der Mitte der Mandibula erlitten hatte. Die Frontzähne waren ebenfalls beschädigt. Die Kieferfrakturen hatten Auswirkungen auf die Symmetrie und Harmonie des Gesichts und der Lachlinie. Diese Auswirkungen wurden im Verlauf der Behandlung, die zahnerhaltende Maßnahmen in Kombination mit einer implantatprothetischen Versorgung umfasste, korrigiert.

Erstvorstellung

Eine ausführliche Diagnostik und Prüfung der Erhaltungswürdigkeit der betroffenen Zähne in unserer Praxis ergab, dass die Zähne 21 und 11 erhaltungswürdig waren. Zunächst wurden die zwei Oberkieferfrontzähne 11 und 21 endodontisch aufbereitetet und mit Kompositfüllungen versorgt. Zahn 22 war frakturbedingt nicht erhaltungswürdig und wurde durch ein Sofortimplantat ersetzt.

Acht Jahre später erschien der Patient wieder in der Praxis. Anlass war eine herausgefallene Kompositfüllung. Bei der zahnärztlichen Untersuchung stellte sich heraus, dass die Frontzähne externe Resorptionserscheinungen der Zahnwurzeln und periapikale Veränderungen aufwiesen. Die Resorptionserscheinungen führten zu einer Ankylosierung der Zähne. Nach Befundung, Diagnostik und Aufklärung des Patienten wurde entschieden, die nicht erhaltungswürdigen Zähne 11 und 21 mit implantatgetragenen Einzelzahnkronen zu ersetzen (Myplant 2-System, Hager & Meisinger). Dies setzte jedoch eine präimplantologische Rekonstruktion des Kieferkammes voraus.

Abb 1:​ Die Frontzähne weisen acht Jahre nach dem Unfall externe Resorptionserscheinungen und periapikale Veränderungen auf.

Abb 3: Eine 3D-Rekonstruktion einer DVT drei Monate nach Extraktion zeigt das Ausmaß des Knochendefektes.

Abb 5: Das Transplantat wurde überkonturiert, wodurch Umbauprozesse während der Einheilphase ausgeglichen werden können.

Abb 7: Nach drei Monaten Einheilzeit wurden zwei Myplant 2-Implanta- te 3 mm subkrestal inseriert.

Abb 9: Der Techniker wählt das passende Abutment aus und modifiziert es, sodass es in die Zahnkrone passen wird.

Abb. 2:​ Nach Extraktion wird eine metallarmierte provisorische Kunststoffbrücke eingesetzt.

Abb. 4:​ Gutes Knochenvolumen rund um das Implantat regio 22, welches einige Jahre zuvor inseriert worden war.

Abb. 6:​​ Die Zwischenglieder der provisorischen Brücke wurden wegen des überkonturierten Knochentransplantats nach kaudal eingekürzt.

Abb. 8:​ Gingivaformer wurden als Deckschrauben inseriert, um den Zugang zur Freilegung zu gewährleisten.

Abb. 10: Das Metallgerüst für die Kronen kann mit hoher Passgenauigkeit für das ausgewählte Abutment angefertigt werden.

Diagnose und Behandlungsplan

Es wurde entschieden, die nicht erhaltungswürdigen mittleren Schneidezähne (Abb. 1) zum Zeitpunkt der Extraktion mit einer metallarmierten Kunststoffbrücke zu ersetzen (Abb. 2). Als Pfeilerzähne wurden der überkronungsbedürftige seitlicheSchneidezahn 12 und das nach dem Unfall gesetzte Implantat regio 22 herangezogen. Nach drei Monaten Heilungsphase des Weichgewebes zeigte die 3D-Rekonstruktion eines digitalen Volumentomografs (DVT) einen ausgedehnten Knochendefekt (Abb. 3). Es wurde entschieden, diesen Defekt mit einem autogenen Onlay-Knochentransplantat zu korrigieren. Die intraorale Befunderhebung zeigte, dass eine intraorale Entnahmestelle des Knochentransplantates aufgrund der erforderlichen Größe des Transplantates nicht infrage kam. Als Entnahmestelle des Transplantates wurde daher der Beckenkamm ausgewählt [1,2].

Erste chirurgische Phase: Augmentation

Nach Abnahme der provisorischen Brückenversorgung wurde der Kieferkamm mithilfe einer palatinalen Schnittführung und vertikalen Entlastungsinzisionen distal der seitlichen Schneidezähne freigelegt (Abb. 4) [3,4]. Das Beckenkammtransplantat wurde dann entsprechend der erforderlichen Dimensionen von einem Orthopäden entnommen. Das Transplantat wurde an den Knochendefekt angepasst und eine mögliche Remodellierung während der Einheilphase durch eine Überkonturierung des Transplantates kompensiert. Die Fixierung des Transplantates erfolgte durch Knochenschrauben und Anwendung des Zugschraubenprinzips, was zu einer hohen Stabilität des Transplantates führte (Abb. 5).

Danach verschlossen wir das Operationsgebiet mittels spannungsfreier Nähte. Die notwendige Überkonturierung des Knochentransplantates führte zu einer Reduzierung der Kronenlänge der provisorischen Zwischenglieder (Abb. 6) [5]. Wir entschieden uns für eine Einheilphase von drei Monaten, um das Risiko von Resorptionen nach einer deutlich längeren Einheilphase ohne funktionelle Belastung auszuschließen.

Zweite chirurgische Phase: Implantatinsertion und Abformung

Ein zweites DVT wurde angefertigt und zwei Myplant 2-Implantate mittels Software in idealer Position geplant. Die Implantate wurden zwei bis drei Millimeter subkrestal inseriert (Abb. 7). Eine subkrestale Insertion ist möglich, da die Implantat-Abutment-Verbindung durch eine spaltfreie konische Innenverbindung erfolgt. Die sich daraus ergebende Elimination der Mikrospalte führt zu einer mikrobiellen Abdichtung des Implantatinnenraums und dementsprechend zu einem reduzierten Periimplantitisrisiko [6,7]. Vor dem Wundverschluss wurden die Implantate mit einem additionsvernetzten mittelfließenden Silikon abgeformt. Die Übertragung der Implantatposition an das zahntechnische Labor zum Zeitpunkt der Implantatinsertion erlaubt die Anfertigung verschiedener Komponenten im Vorfeld der Implantatfreilegung [8].

Dadurch ist es möglich, die definitiven Abutments zum Zeitpunkt der Implantatfreilegung zu inserieren, wodurch eine hemidesmosomale Anheftung des Weichgewebes am Abutment ermöglicht wird. Diese Weichgewebsbarriere trägt zur periimplantären Gesundheit bei. Anschließend wurden 3 mm hohe Gingivaformer im Sinne einer Verschlussschraube in die Implantate inseriert, um bei Freilegung einen Zugang zu den subkrestal positionierten Implantaten unter dem Knochenaufbau zu gewährleisten. Zur Verbesserung der Stabilität der Weichgewebe (Abb. 8) wurde im labialen Bereich nicht resorbierendes Hydroxylapatit-Granulat (OsteoGraf D, Dentsply Sirona) verwendet. Nach dem Wundverschluss wurde die provisorische Brücke wieder eingesetzt.

Abb 11:​ Das Kunststoffprovisorium kann ebenfalls bereits jetzt angefertigt werden.

Abb 13:​ Mittels H-Inzisionen werden die Implantate freigelegt.

Abb 15: Die provisorische Übergangsversorgung wird eingesetzt. Das überschüssige Weichgewebe wird sich reorganisieren.

Abb 17: Abformung des Implantatabutments regio 22, des Zahnes 12, mit gleichzeitiger Überabformung der Metallgerüste.

Abb 19: Im postoperativen Röntgenbild ist der Knochen rund um die Implantate gut zu erkennen.

Abb. 12: Mit einem Indexschlüssel aus Pattern Resin (GC) wird die Abutmentposition genau in den Mund übertragen.

Abb. 14:​ Abtuments in situ, das labiale überschüssige Gewebe wurde mobilisiert und in kleinen Rollappen fixiert.

Abb. 16: Das Weichgewebe hat sich bereits nach einer Woche remodelliert.

Abb. 18: Einsetzen der definitiven Restauration: Harmonische Konturierung der Versorgung für eine optimale Weichgewebsausformung.

Abb. 20: Die funktionelle Belastung und mikrospaltfreie Implantat-Abutment- Verbindung stabilisieren den Knochen.

Zahntechnische Aspekte im Zusammenhang mit der Abformung

Der Zahntechnikermeister Peter Sochor verband die Implantat-Laboranaloge mit den Einbringpfosten (Myplant 2-Einbringeinheit), die als Abformpfosten zum Zeitpunkt der Implantatinsertion verwendet wurden. Anschließend repositionierte er die Einbringpfosten mit den Laboranalogen in die Abformung und fertigte ein Arbeitsmodell aus Gips an. Anhand der Vorgaben für die anatomischen Parameter der beiden Inzisiven wählte er Abutments aus, die zur geplanten prothetischen Ausdehnung der Kronen passen würden. Da die Abformung zum Zeitpunkt der Implantatinsertion genommen wurde, lieferte das angefertigte Modell keine Informationen über die Ausdehnung und Position der Weichgewebe bei der Freilegung der Implantate. Anhand der Position der Weichgewebe vom Situationsmodell bei Anfertigung der provisorischen Brücke schätzte er diese und übertrug sie in Wachs auf das Arbeitsmodell. Ein ideales Emergenzprofil wurde aufgewachst (Abb. 9).

Drei Komponenten wurden vor der Implantatfreilegung hergestellt. Als erstes wurde das Metallgerüst passend zu den Abutments (Abb. 10) gefertigt. Als zweites stellte der Zahntechniker anhand der vorhandenen Daten vom Situationsmodell ein Übergangsprovisorium aus Kunststoff (Abb. 11) her. Als weitere Komponente wurde ein Transferschlüssel aus Pattern Resin hergestellt, der die korrekte Positionierung der Abutments bei der Freilegung der Implantate garantiert (Abb. 12). Die Abformung während der Implantatinsertion ermöglichte daher, dass die angeführten Laborarbeiten bereits vor der Freilegung der Implantate, während der Einheilphase, durchgeführt werden konnten.

Freilegung der Implantate und Insertion der Abutments

Unter Zuhilfenahme der Abutments auf dem Arbeitsmodell konnten die Implantatpositionen auf dem Kieferkamm leicht nachvollzogen werden. Mit einer H-Schnittführung wurden sie freigelegt (Abb. 13) und das umliegende Weichgewebe mobilisiert (Abb. 14). Nach Ausschrauben der Gingivaformer wurden die Abutments direkt mit Hilfe des Pattern Resin-Transferschlüssels positioniert und mit den Implantaten verbunden. Das erforderliche Drehmoment für die Abutmentschrauben beträgt bei dieser konischen Implantat-AbutmentVerbindung lediglich 15 Ncm. Anschließend wurden die aus Kunststoff angefertigten Übergangsprovisorien auf den Abutments einprobiert (Abb. 15).

Während dieser Phase können geringfügige Modifikationen der Übergangsprovisorien vorgenommen werden, um sicherzustellen, dass nach dem Ausheilen ein harmonisches und ansprechendes Emergenzprofil vorliegt. Die Übergangsprovisorien wurden abschließend mit einem weichbleibenden temporären Zement eingesetzt. Man kann davon ausgehen, dass sich das labial gelegene, überschüssige Weichgewebe im Laufe der Zeit – vor Einsetzen der definitiven Restauration – auf natürliche Weise reorganisieren wird.

Herstellen der definitiven Restauration

Ein Minimum von einem Monat war für das Ausheilen der Weichgewebe erforderlich, bevor eine Abformung für die Anfertigung der definitiven Versorgung in Form von vier Einzelkronen vorgenommen werden konnte (Abb. 17). Vor der Abformung wurden Retraktionsfäden um das Implantat regio 22 und den benachbarten seitlichen Schneidezahn gelegt. Die konventionelle Abformung unter Zuhilfenahme der Retraktionsfäden des Implantat-Abutments regio 22 und des seitlichen Schneidezahns regio 12 wurde mit einer Überabformung der Metallgerüste für die Einzelzahnkronen auf den Implantaten regio 11 und 21 kombiniert. Dies erlaubt eine Übertragung der Weichgewebskontur der Frontzahnimplantate regio 11 und 21. Nach einer letzten Einprobe wurden vier Einzelkronen eingesetzt (Abb. 18).

Postoperative Kontrolle und Verlauf

Im Sinne der Dokumentation und Verlaufskontrolle fertigten wir gegen Ende der aktiven Behandlungsphase postoperative Fotos (Weichgewebe) und Röntgenbilder (Hartgewebe) an (Abb. 19, 20) [9]. Es wird angenommen, dass das Weichgewebe sich an die optimal ausgeformte und im Design der Kronen verankerte Formgestaltung noch besser anpassen wird. Die beschriebene Versorgung mit dem verwendeten hochwertigen Implantatsystem mit einer konischen Implantat-Abutment-Verbindung sowie der funktionellen Belastung der Implantate im Knochen ermöglicht dem Patienten eine sichere und langfristig stabile Versorgungssituation. Zusätzlich wurden die Asymmetrien des Gesichts anhand der Augmentation deutlich verbessert, welches dem Patienten zu einem harmonischeren Erscheinungsbild verhalf.

Autor

Dr. Ashok Sethi

Dr. Ashok Sethi

  • BDS, DGDP(UK), MGDSRCS(Eng), DUI(Lille), FFGDP(UK)
  • Specialist in Oral Surgery
  • Specialist in Prosthodontics
  • Seit 1979 Erfahrener und erfolgreicher Spezialist und Pionier der oralen Chirurgie u. Implantologie
  • Begründer des Diploms „Implant Dentistry, Royal College of Surgeons of England“
  • Referent am Royal College of Surgeons of England für Implantologie und Chirurgie
  • Direktor der PID-Academy für die postgraduierten Ausbildung in praktischer Implantologie
  • Gründungsmitglied und Past-Präsident der ADI
  • Ehrenmitglied der ADI
  • Autor des Buches „Practical Implant Dentistry“ zusammen mit Thomas Kaus
  • Autor des Buches „Practical Implant Dentistry – the Science and Art“

Kontakt: ashok@asethi.co.uk

Website: www.ashoksethi.co.uk

Gesamten Artikel herunterladen.

DOWNLOAD PDF