Eine Fallstudie von Dr. med. dent. Sven Egger, M.Sc., M.Sc. und Prof. Dr. med. dent. Markus Greven, M.Sc., MDS, PhD
Einhergehend mit kariösen als auch nicht- kariösen Zahnhartsubstanzdefekten zeigt sich vielmals ein Verlust an vertikaler Dimension und/oder vermehrt das Auftreten einer Malokklusion [6]. Der Artikel soll daher insbesondere den primären negativen Einfluss okklusaler Disharmonien, meist einhergehend mit einem Anstieg des Stresslevels im Körper und einer daraus resultierenden, vermehrten Parafunktion (Pressen- und Knirschen) als auch sekundär bedingt kompromittierende Auswirkungen auf benachbarte Organsysteme (Kopfhaltung, Halswirbelsäule, Schultergürtel), aufzeigen.
Aufgrund des immer höher werdenden Anteils von Patienten mit Abrasionen/Attritionen/Erosionen und/oder Parafunktionen steht der in diesem Artikel vorgestellte Behandlungsansatz stellvertretend für ein minimalinvasiv [13] und okklusionsprophylaktisch orientiertes Behandlungskonzept im Sinne einer Sicherung der statischen Okklusion und Gewährleistung einer interferenzfreien dynamischen Okklusion [6d], [9-11].
Dies ist insbesondere vor dem Hintergrund, dass auf Gelenkebene lediglich ein Spielraum von 0,6-0,8mm vorliegt [6a,b] und die Taktilität des Kausystems noch empfindsamer reagiert (0,02-0,03 mm [6c]), von zentraler Bedeutung bei der Rekonstruktion von Zähnen/Kauflächen.
Als Behandlungsziel wird daher eine Defensivgestaltung der Kauflächen angestrebt, um bei der Parafunktion, welche primär nicht als Pathologie, sondern als Stressventil des Patienten zu betrachten ist, das Risiko einer Überlastung und Schädigung des Kauorgans zu minimieren.
Erhöhung der vertikalen Dimension
Eine Erhöhung (oder auch Absenkung) der vertikalen Dimension stellt bei Myoarthropathie, fehlenden Zähnen sowie parodontaler Entzündung mit Attachmentverlust eine zusätzliche Herausforderung dar, noch dazu, wenn in einem Kiefer festsitzender implantatgetragener Zahnersatz unter Auflösung der Stützzonen vorgesehen ist [6d].
Nachfolgend soll nun im Rahmen eines synoptischen Behandlungskonzepts gezeigt werden, wie diese Problematik gelöst wird. Im Fokus standen hierbei die Funktion, die Phonetik und die Ästhetik [1,5].
Abb 1: Portraitaufnahme en face.
Abb. 2: Front in Okklusion.
Abb 3: Laterotrusion links.
Abb. 4: Laterotrusion rechts.
Abb 5: Oberkieferaufbiss.
Abb. 6: Unterkieferaufbiss.
Abb 7: Lateralansicht rechts.
Abb. 8: Lateralansicht links.
Abb 9: Volles Lachen (Behandlungsbeginn).
Abb. 10: OK-Frontzähne 13-23, UK-Frontzähne 33-43.
Abb 11: OPT-Ausgangsbild mit Bissflügel rechts und links.
Abb. 12: Deprogrammierung der Kaumuskulatur vor Zentrikbissnahme mittels Aqualizer.
Abb 13: Clinometer n. Behrend zur Ermittlung der idealen Zahnachsenstellungen und des SK-Verlaufs nach Gesichtsbogenübertragung.
Abb. 14: Funktionell-ästhetisches Wax up/Mock up.
Abb 15: Immediatvollprothese zur Etablierung einer neuen vertikalen und horizontalen Relation des Unterkiefers in ZKP.
Patientenfall
Eine 47-jährige gesunde Patientin stellte sich auf Empfehlung ihres Ehemanns mit einem sanierungsbedürftigen, parodontal geschädigten Gebiss vor (Abb. 1-10). Zudem zeigten sich Verspannungen im Schulter- und Nackenbereich. Sie wies darauf hin, dass sich der Kiefer regelmäßig „ausrenke“ und links auch Schmerzen im Kiefergelenk zu spüren seien. Laut eigener Aussage würden die Zähne nicht mehr richtig aufeinanderpassen und auf der linken Seite keinen Kontakt haben.
Vor ungefähr zehn Jahren wurden laut Patientin diverse Zähne entfernt. Sie gab an, dass sie mit den Zähnen knirsche. Zudem litte sie an überempfindlichen Zahnhälsen im Bereich der Prämolaren und Molaren beidseits. Alle angegebenen Beschwerden werden subjektiv mit Grad 1 (Befundbogen Initialdiagnostik nach Prof. Slavicek) gewertet, was auf eine mittelgradige Beschwerdesituation (adaptierte Beschwerden) hindeutete.
Diagnose
Aus der klinischen und röntgenologischen Befundung (Abb. 11) leiteten sich die Diagnosen chronische Parodontitis mittleren Schweregrades, Myoarthropathie, Parafunktion – Pressen und Knirschen – mit sichtbarem Zahnhartsubstanzabrieb (Attrition), einhergehend mit Verlust der vertikalen Dimension, Hypertonie und Druckdolenz bei M. Masseter pars superficialis und M. pterygoideus medialis links, Verspannungen im Schulter- und Nackenbereich, Störung der statischen und dynamischen Okklusion (ungenügende Eckzahnführung, Latero- und Protru- sionsfacetten, Mediotrusionsvorkontakte), multiple gingivale Rezessionen sowie ein prothetisch und konservierend insuffizient versorgtes Erwachsenengebiss ab.
Grundsätzlich stand die Diskussion über Räumung der Oberkieferrestbezahnung versus Erhalt bei fortgeschrittener Parodontitis, asymmetrischem Knochenverlust, schüsselförmigem Defekt an 22 sowie Rezessionen der Gingiva [7], Verlust der interdentalen Papillen im ästhetischen Bereich, hoher Lachlinie und der ausgedehnte Bedarf an konservierender und prothetischer Behandlung im Raum.
Nach Abwägung sowohl ethischer als auch finanzieller Aspekte bestand eine fragliche Prognose im Hinblick auf die von der Patientin gewünschte (hohe) ästhetisch-funktionelle Zielsetzung und der Oberkieferrestbezahnung. Dass auch bei parodontal angeschlagenen Zähnen nach entsprechender Vorbehandlung eine vorhersagbare Langzeitprognose formuliert werden kann [12], stand außer Frage. Der finanzielle und/oder zeitliche Aufwand und der Wunsch nach entsprechend (vorhersagbarem) ästhetischem Outcome mussten jedoch abgewogen werden.
Abb 16: Ermittlung der Implantatpositionen mit Software auf Basis der OK-Vollprothese mit anschließendem Datentransfer …
Abb. 17: … zur Herstellung einer Chirurgieschablone (Nobel Guide).
Abb 18: Minimalinvasive Präparation des gesamten Unterkiefers zur Aufnahme von Teilkronen und Veneers in Presskeramik.
Abb. 19: Die kontralaterale Seite wurde zur Bissregistrierung belassen und diente u.a. zur Abstützung der Kiefergelenke.
Abb 20: Abformung und Aufsetzen der verschraubten Implantatabdruckpfosten auf die Implantate regio 36 und 46 nach Einheilphase.
Vorbehandlung
Nach Befundaufnahme und PZR wurden Situationsmodelle hergestellt, es erfolgten Maßnahmen wie die Aufnahme des Fotostatus, Clinometerregistrierung (Abb. 13), eine arbiträre Gesichtsbogenübertragung, Bissnahme in zentrischer Kondylenposition (ZKP) [10] nach Deprogrammierung der Kaumuskulatur [14] mittels Aqualizer (Abb. 12), Frontjig und GC Bite Compound nach Gutowski [8], Wax up/Mock up (Abb. 14), Räumung der Oberkieferrestbezahnung nach Abwägung der Alternativtherapien und ausführlicher Besprechung mit der Patientin, Extraktion des Zahnes 46, Socket Preservation (Bio-Oss, Geistlich Pharma AG) und die Versorgung des OK mit einer Immediatvollprothese für die Abheilphase (zwei Monate).
Weitere Planung
Diese bestand in der Etablierung einer neuen vertikalen und horizontalen Relation des Unterkiefers in ZKP mit temporären Kompositaufbauten 35-45 (Tetric Evo Ceram, Viva- dent) anhand des Wax up mittels transparenter Silikonschlüssel (Elite Transparent, Zhermack) (Abb. 15) und begleitender Kieferphysiotherapie zur Unterstützung der Adaptation an die neue VDO [2,3,4]. Ziel: Reevaluation/ Akzeptanz der neuen VDO nach einer Adaptationsphase von acht Wochen.
Definitive Versorgung
Nach erfolgter Vorbehandlung stellten sich alle für die definitive Versorgung geplanten Zähne im Unterkiefer als sicher erhaltungswürdig dar. Es folgten die Implantationen für die definitive Versorgung im OK (Nobel Guide, Nobel Biocare) mit Zirkonoxidverblendbrücken 16-14, 13-23, 24-26 (nach Einheilphase von vier Monaten und funktioneller Vorbehandlung mit LZP für acht Monate) sowie Einzelzahnimplantate regio 36 und 46 [15] (Abb. 16-38).
Anschließend wurden die Zähne im Unterkiefer 35-45 zur Aufnahme von Presskeramikteilkronen Veneers präpariert und anschließend abgeformt. Nach Zentrikbissnahme und Gesichtsbogenübertragung folgten Anproben bis zur definitiven Eingliederung in den Folgesitzungen.
Diskussion/Epikrise
In der Verlaufsdokumentation (Follow up nach 6,5 Jahren) (Abb. 39, 40) zeigte sich eine stabile und reizfreie Hart- und Weichgewebssituation. Mit dem Fokus auf der funktionell kompromittierten Ausgangssituation wurde aktuell zur Überprüfung der statischen Okklusion respektive der Gelenkposition (ZKP) eine CPM-Messung mit arbiträr montierten Modellen im Artikulator vorgenommen.
Das Resultat zeigt eine Übereinstimmung der habituellen Okklusion (HIKP) mit der Referenzposition (RP). Dies bestätigt die funktionsgerechte Positionierung und Lage des Unterkiefers in allen drei Gelenkachsen (x, y, z) im Raum – respektive der Gelenke – bei der prothetischen Rekonstruktion als Ausgangs- und Startpunkt für alle dynamischen Bewegungen.
Die Patientin ist subjektiv beschwerdefrei (keine Anzeichen einer Dekompensation in der klinischen Funktionsanalyse) und zeigt keine Druckdolenz der (Kau-) Muskulatur und/oder der Gelenke. Der Bruxchecker (Abb. 41) zeigt laterotrusive Führungskontakte im Sinne einer „kleinen Gruppenführung“, jedoch finden keine Ausweichbewegungen bei parafunktioneller Aktivität statt, was die Nachhaltigkeit des gewählten Okklusionskonzeptes (Gruppenführung) positiv widerspiegelt.
Die mögliche Ursache für Vermeidungsbewegungen ist in der starren und rein implantatgetragenen Versorgung des Oberkiefers begründet – also dem Fehlen der Resilienz via parodontalem Ligament – als auch der fehlenden Taktilität durch parodontale Rezeptoren. Dadurch können sich beim Sprechen/Kauen und dementsprechend auch in der Parafunktion (Pressen/Knirschen) hohe Kräfte aufbauen.
Durch das „Einfedern“ der Gegenbezahnung im UK könnten somit die Interferenzen in der Dynamik (Laterotrusion) erklärbar sein, da die „vermeintlich“ dominant programmierte Eckzahnführung nicht ausreichend kompensieren kann. Andererseits könnte eine „sequenzielle“ Gruppenführung im PM-Bereich (s. Bruxchecker) die Rekonstruktion im Eckzahnbereich auch vor Überlastung schützen.
Abb 21: Wachseinprobe UK, Überprüfung funktioneller Parameter und ggf. Eliminierung posteriorer Interferenzen, Ästhetikkontrolle.
Abb. 22: Eingliederung der definitiven Versorgung im UK nach vorheriger Anprobe.
Abb 23: Artikulation mit bestehender OK-Vollprothese zur Herstellung der implantatgetragenen LZP-Brücken (NEM).
Abb. 24: Spaltlappenpräparation regio 12-22 zur Aufnahme der Bindegewebstransplantate, Gaumenschutzplatte als Druckverband nach Entnahme.
Abb 25: Eingesetztes LZP zur Ausformung des Weichgewebeprofils/Pontic- bereichs …
Abb. 26: … auch als Grundlage für die Herstellung der definitiven Zirkonabutments.
Abb 27: Individualisierung der Zahnstellung und -form der Frontzähne nach den Wünschen der Patientin.
Abb. 28: Herstellung der segmentierten OK-Zirkonbrückengerüste 13-23 und je 4-6 beidseits (Zirkonzahn).
Abb 29: Kontrolle auf passgenauen/spannungsfreien Sitz. Überprüfung der horizontalen und vertikalen Dimension mit Kunststoffaufbissen.
Abb. 30: Oraldesign-Keramikverblendung mit Rohbrandeinproben in Labor und Praxis (Korr.: ZWG-Basalflächen 15/25 weiter nach zentral, …
Abb 31: … Kronenflucht), Eckzahnachse 23 korrigieren, Interdentalräume 13/12/11/21/22/23 mehr aufziehen, 12 nach apikal verjüngen, …
Abb. 32: … Inzisalkanten der Zähne 11/21 um 1,5 mm länger, man betrachte die exzellente Weichgewebesituation kurz vor Behandlungsabschluss.
Abb 33: Provisorisch eingesetzte, definitive Zirkonverblendkeramikbrücken.
Abb. 34: Lateralansicht links.
Abb 35: Lateralansicht rechts.
Abb. 36: Abschlussportrait en face …
Abb 37: … mit einem Lachen, das überzeugt.
Abb. 38: OPT-Abschlussbild.
Abb 39: Spätbefund, Zustand 6,5 Jahre später, Front in habitueller Interkuspidation.
Abb. 40: Front in Protrusion.
Abb 41: Laterotrusive Führungskontakte („kleine Gruppenführung“) ohne Ausweichbewegungen (Bruxchecker, Scheu Dental).
