Eine Fallstudie von Dr. med. dent. Sven Egger, M.Sc., M.Sc. und Prof. Dr. med. dent. Markus Greven, M.Sc., MDS, PhD

Einhergehend mit kariösen als auch nicht- kariösen Zahnhartsubstanzdefekten zeigt sich vielmals ein Verlust an vertikaler Dimension und/oder vermehrt das Auftreten einer Malokklusion [6]. Der Artikel soll daher insbesondere den primären negativen Einfluss okklusaler Disharmonien, meist einhergehend mit einem Anstieg des Stresslevels im Körper und einer daraus resultierenden, vermehrten Parafunktion (Pressen- und Knirschen) als auch sekundär bedingt kompromittierende Auswirkungen auf benachbarte Organsysteme (Kopfhaltung, Halswirbelsäule, Schultergürtel), aufzeigen.

Aufgrund des immer höher werdenden Anteils von Patienten mit Abrasionen/Attritionen/Erosionen und/oder Parafunktionen steht der in diesem Artikel vorgestellte Behandlungsansatz stellvertretend für ein minimalinvasiv [13] und okklusionsprophylaktisch orientiertes Behandlungskonzept im Sinne einer Sicherung der statischen Okklusion und Gewährleistung einer interferenzfreien dynamischen Okklusion [6d], [9-11].

Dies ist insbesondere vor dem Hintergrund, dass auf Gelenkebene lediglich ein Spielraum von 0,6-0,8mm vorliegt [6a,b] und die Taktilität des Kausystems noch empfindsamer reagiert (0,02-0,03 mm [6c]), von zentraler Bedeutung bei der Rekonstruktion von Zähnen/Kauflächen.
Als Behandlungsziel wird daher eine Defensivgestaltung der Kauflächen angestrebt, um bei der Parafunktion, welche primär nicht als Pathologie, sondern als Stressventil des Patienten zu betrachten ist, das Risiko einer Überlastung und Schädigung des Kauorgans zu minimieren.

Erhöhung der vertikalen Dimension

Eine Erhöhung (oder auch Absenkung) der vertikalen Dimension stellt bei Myoarthropathie, fehlenden Zähnen sowie parodontaler Entzündung mit Attachmentverlust eine zusätzliche Herausforderung dar, noch dazu, wenn in einem Kiefer festsitzender implantatgetragener Zahnersatz unter Auflösung der Stützzonen vorgesehen ist [6d].

Nachfolgend soll nun im Rahmen eines synoptischen Behandlungskonzepts gezeigt werden, wie diese Problematik gelöst wird. Im Fokus standen hierbei die Funktion, die Phonetik und die Ästhetik [1,5].

Fallstudie Dr. med. Oliver Zernial
Abb 1: Portraitaufnahme en face.
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Abb 3: Laterotrusion links.
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Abb 5: Oberkieferaufbiss.
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Abb 7: Lateralansicht rechts.
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Abb 9: Volles Lachen (Behandlungsbeginn).
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Abb 11: OPT-Ausgangsbild mit Bissflügel rechts und links.
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Abb 13: Clinometer n. Behrend zur Ermittlung der idealen Zahnachsenstellungen und des SK-Verlaufs nach Gesichtsbogenübertragung.
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Abb. 2: Front in Okklusion.
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Abb. 4: Laterotrusion rechts.
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Abb. 6: Unterkieferaufbiss.
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Abb. 8: Lateralansicht links.
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Abb. 10: OK-Frontzähne 13-23, UK-Frontzähne 33-43.
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Abb. 12: Deprogrammierung der Kaumuskulatur vor Zentrikbissnahme mittels Aqualizer.
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Abb. 14: Funktionell-ästhetisches Wax up/Mock up.
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Abb 15: Immediatvollprothese zur Etablierung einer neuen vertikalen und horizontalen Relation des Unterkiefers in ZKP.

Patientenfall

Eine 47-jährige gesunde Patientin stellte sich auf Empfehlung ihres Ehemanns mit einem sanierungsbedürftigen, parodontal geschädigten Gebiss vor (Abb. 1-10). Zudem zeigten sich Verspannungen im Schulter- und Nackenbereich. Sie wies darauf hin, dass sich der Kiefer regelmäßig „ausrenke“ und links auch Schmerzen im Kiefergelenk zu spüren seien. Laut eigener Aussage würden die Zähne nicht mehr richtig aufeinanderpassen und auf der linken Seite keinen Kontakt haben.

Vor ungefähr zehn Jahren wurden laut Patientin diverse Zähne entfernt. Sie gab an, dass sie mit den Zähnen knirsche. Zudem litte sie an überempfindlichen Zahnhälsen im Bereich der Prämolaren und Molaren beidseits. Alle angegebenen Beschwerden werden subjektiv mit Grad 1 (Befundbogen Initialdiagnostik nach Prof. Slavicek) gewertet, was auf eine mittelgradige Beschwerdesituation (adaptierte Beschwerden) hindeutete.

Diagnose

Aus der klinischen und röntgenologischen Befundung (Abb. 11) leiteten sich die Diagnosen chronische Parodontitis mittleren Schweregrades, Myoarthropathie, Parafunktion – Pressen und Knirschen – mit sichtbarem Zahnhartsubstanzabrieb (Attrition), einhergehend mit Verlust der vertikalen Dimension, Hypertonie und Druckdolenz bei M. Masseter pars superficialis und M. pterygoideus medialis links, Verspannungen im Schulter- und Nackenbereich, Störung der statischen und dynamischen Okklusion (ungenügende Eckzahnführung, Latero- und Protru- sionsfacetten, Mediotrusionsvorkontakte), multiple gingivale Rezessionen sowie ein prothetisch und konservierend insuffizient versorgtes Erwachsenengebiss ab.

Grundsätzlich stand die Diskussion über Räumung der Oberkieferrestbezahnung versus Erhalt bei fortgeschrittener Parodontitis, asymmetrischem Knochenverlust, schüsselförmigem Defekt an 22 sowie Rezessionen der Gingiva [7], Verlust der interdentalen Papillen im ästhetischen Bereich, hoher Lachlinie und der ausgedehnte Bedarf an konservierender und prothetischer Behandlung im Raum.

Nach Abwägung sowohl ethischer als auch finanzieller Aspekte bestand eine fragliche Prognose im Hinblick auf die von der Patientin gewünschte (hohe) ästhetisch-funktionelle Zielsetzung und der Oberkieferrestbezahnung. Dass auch bei parodontal angeschlagenen Zähnen nach entsprechender Vorbehandlung eine vorhersagbare Langzeitprognose formuliert werden kann [12], stand außer Frage. Der finanzielle und/oder zeitliche Aufwand und der Wunsch nach entsprechend (vorhersagbarem) ästhetischem Outcome mussten jedoch abgewogen werden.

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Abb 16: Ermittlung der Implantatpositionen mit Software auf Basis der OK-Vollprothese mit anschließendem Datentransfer …
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Abb 18: Minimalinvasive Präparation des gesamten Unterkiefers zur Aufnahme von Teilkronen und Veneers in Presskeramik.
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Abb. 17: … zur Herstellung einer Chirurgieschablone (Nobel Guide).
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Abb. 19: Die kontralaterale Seite wurde zur Bissregistrierung belassen und diente u.a. zur Abstützung der Kiefergelenke.
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Abb 20: Abformung und Aufsetzen der verschraubten Implantatabdruckpfosten auf die Implantate regio 36 und 46 nach Einheilphase.

Vorbehandlung

Nach Befundaufnahme und PZR wurden Situationsmodelle hergestellt, es erfolgten Maßnahmen wie die Aufnahme des Fotostatus, Clinometerregistrierung (Abb. 13), eine arbiträre Gesichtsbogenübertragung, Bissnahme in zentrischer Kondylenposition (ZKP) [10] nach Deprogrammierung der Kaumuskulatur [14] mittels Aqualizer (Abb. 12), Frontjig und GC Bite Compound nach Gutowski [8], Wax up/Mock up (Abb. 14), Räumung der Oberkieferrestbezahnung nach Abwägung der Alternativtherapien und ausführlicher Besprechung mit der Patientin, Extraktion des Zahnes 46, Socket Preservation (Bio-Oss, Geistlich Pharma AG) und die Versorgung des OK mit einer Immediatvollprothese für die Abheilphase (zwei Monate).

Weitere Planung

Diese bestand in der Etablierung einer neuen vertikalen und horizontalen Relation des Unterkiefers in ZKP mit temporären Kompositaufbauten 35-45 (Tetric Evo Ceram, Viva- dent) anhand des Wax up mittels transparenter Silikonschlüssel (Elite Transparent, Zhermack) (Abb. 15) und begleitender Kieferphysiotherapie zur Unterstützung der Adaptation an die neue VDO [2,3,4]. Ziel: Reevaluation/ Akzeptanz der neuen VDO nach einer Adaptationsphase von acht Wochen.

Definitive Versorgung

Nach erfolgter Vorbehandlung stellten sich alle für die definitive Versorgung geplanten Zähne im Unterkiefer als sicher erhaltungswürdig dar. Es folgten die Implantationen für die definitive Versorgung im OK (Nobel Guide, Nobel Biocare) mit Zirkonoxidverblendbrücken 16-14, 13-23, 24-26 (nach Einheilphase von vier Monaten und funktioneller Vorbehandlung mit LZP für acht Monate) sowie Einzelzahnimplantate regio 36 und 46 [15] (Abb. 16-38).

Anschließend wurden die Zähne im Unterkiefer 35-45 zur Aufnahme von Presskeramikteilkronen Veneers präpariert und anschließend abgeformt. Nach Zentrikbissnahme und Gesichtsbogenübertragung folgten Anproben bis zur definitiven Eingliederung in den Folgesitzungen.

Diskussion/Epikrise

In der Verlaufsdokumentation (Follow up nach 6,5 Jahren) (Abb. 39, 40) zeigte sich eine stabile und reizfreie Hart- und Weichgewebssituation. Mit dem Fokus auf der funktionell kompromittierten Ausgangssituation wurde aktuell zur Überprüfung der statischen Okklusion respektive der Gelenkposition (ZKP) eine CPM-Messung mit arbiträr montierten Modellen im Artikulator vorgenommen.

Das Resultat zeigt eine Übereinstimmung der habituellen Okklusion (HIKP) mit der Referenzposition (RP). Dies bestätigt die funktionsgerechte Positionierung und Lage des Unterkiefers in allen drei Gelenkachsen (x, y, z) im Raum – respektive der Gelenke – bei der prothetischen Rekonstruktion als Ausgangs- und Startpunkt für alle dynamischen Bewegungen.

Die Patientin ist subjektiv beschwerdefrei (keine Anzeichen einer Dekompensation in der klinischen Funktionsanalyse) und zeigt keine Druckdolenz der (Kau-) Muskulatur und/oder der Gelenke. Der Bruxchecker (Abb. 41) zeigt laterotrusive Führungskontakte im Sinne einer „kleinen Gruppenführung“, jedoch finden keine Ausweichbewegungen bei parafunktioneller Aktivität statt, was die Nachhaltigkeit des gewählten Okklusionskonzeptes (Gruppenführung) positiv widerspiegelt.

Die mögliche Ursache für Vermeidungsbewegungen ist in der starren und rein implantatgetragenen Versorgung des Oberkiefers begründet – also dem Fehlen der Resilienz via parodontalem Ligament – als auch der fehlenden Taktilität durch parodontale Rezeptoren. Dadurch können sich beim Sprechen/Kauen und dementsprechend auch in der Parafunktion (Pressen/Knirschen) hohe Kräfte aufbauen.

Durch das „Einfedern“ der Gegenbezahnung im UK könnten somit die Interferenzen in der Dynamik (Laterotrusion) erklärbar sein, da die „vermeintlich“ dominant programmierte Eckzahnführung nicht ausreichend kompensieren kann. Andererseits könnte eine „sequenzielle“ Gruppenführung im PM-Bereich (s. Bruxchecker) die Rekonstruktion im Eckzahnbereich auch vor Überlastung schützen.

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Abb 21: Wachseinprobe UK, Überprüfung funktioneller Parameter und ggf. Eliminierung posteriorer Interferenzen, Ästhetikkontrolle.
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Abb 23: Artikulation mit bestehender OK-Vollprothese zur Herstellung der implantatgetragenen LZP-Brücken (NEM).
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Abb 25: Eingesetztes LZP zur Ausformung des Weichgewebeprofils/Pontic- bereichs …
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Abb 27: Individualisierung der Zahnstellung und -form der Frontzähne nach den Wünschen der Patientin.
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Abb 29: Kontrolle auf passgenauen/spannungsfreien Sitz. Überprüfung der horizontalen und vertikalen Dimension mit Kunststoffaufbissen.
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Abb 31: … Kronenflucht), Eckzahnachse 23 korrigieren, Interdentalräume 13/12/11/21/22/23 mehr aufziehen, 12 nach apikal verjüngen, …
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Abb 33: Provisorisch eingesetzte, definitive Zirkonverblendkeramikbrücken.
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Abb 35: Lateralansicht rechts.
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Abb 37: … mit einem Lachen, das überzeugt.
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Abb 39: Spätbefund, Zustand 6,5 Jahre später, Front in habitueller Interkuspidation.
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Abb. 22: Eingliederung der definitiven Versorgung im UK nach vorheriger Anprobe.
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Abb. 24: Spaltlappenpräparation regio 12-22 zur Aufnahme der Bindegewebstransplantate, Gaumenschutzplatte als Druckverband nach Entnahme.
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Abb. 26: … auch als Grundlage für die Herstellung der definitiven Zirkonabutments.
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Abb. 28: Herstellung der segmentierten OK-Zirkonbrückengerüste 13-23 und je 4-6 beidseits (Zirkonzahn).
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Abb. 30: Oraldesign-Keramikverblendung mit Rohbrandeinproben in Labor und Praxis (Korr.: ZWG-Basalflächen 15/25 weiter nach zentral, …
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Abb. 32: … Inzisalkanten der Zähne 11/21 um 1,5 mm länger, man betrachte die exzellente Weichgewebesituation kurz vor Behandlungsabschluss.
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Abb. 34: Lateralansicht links.
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Abb. 36: Abschlussportrait en face …
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Abb. 38: OPT-Abschlussbild.
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Abb. 40: Front in Protrusion.
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Abb 41: Laterotrusive Führungskontakte („kleine Gruppenführung“) ohne Ausweichbewegungen (Bruxchecker, Scheu Dental).

Autoren

Dr. med. dent. Sven Egger, M.Sc., M.Sc.

Dr. med. dent. Sven Egger, M.Sc., M.Sc.

  • 1992 Berufsausbildung Zahntechnik, Dentallabor Egger, Lörrach
  • 1993-1998 Studium der Zahnmedizin, Albert- Ludwigs-Universität Freiburg im Breisgau (D)
  • 1998 Staatsexamen Zahnmedizin
  • 1999 Promotion: Einfluss von Lipidemulsionen auf die Bürstabrasion von Erosionen in vitro
  • 1999-2002 Assistenz-Zahnarzt an der Volkszahnklinik Basel (CH)
  • 2002-2003 Angestellter Zahnarzt in der Rheinklinik Rheinfelden-Baden
  • 2003-2004 Selbstständiger Zahnarzt in Privatklinik in Basel (CH)
  • 2004 Niederlassung in eigener Praxis in Basel (CH)
  • Postgraduale Ausbildung: 2002-2005 M.Sc. Implantologie, 2006-2009 M.Sc. Ästhetisch-Rekonstruktive Zahnmedizin, Donau-Universität Krems (A)
  • 2019 Spezialist für Ästhetik und Funktion in der Zahnmedizin (DGÄZ), 2020 Spezialist für rekons- truktive Zahnmedizin, Ästhetik und Funktion (EDA)

DrSven-Egger@aesthetikart.ch
www.aesthetikart.ch

Prof. Dr. med. dent. Markus Greven, M.Sc., MDS, PhD

Prof. Dr. med. dent. Markus Greven, M.Sc., MDS, PhD

  • 1984-1991 Zahnmedizinstudium Uni Aachen
  • 1995-1996 Postgraduiertenausbildung Prothetik, Abteilung für Prothetik, Medizinische Universität Wien (AU) (Direktor: Prof. R. Slavicek)
  • Seit 1996 Niederlassung in eigener Zahnarztpraxis, Bonn (D)
  • 1997-2000 Postgraduiertenausbildung Parodontologie bei Prof. M. Dragoo
  • 2000 Postgraduiertenausbildung (MDS) „Funktion und Dysfunktion des stomatognathen Systems“, Prof. R. Slavicek
  • 2001 Postgraduiertenausbildung zum M.Sc. KFO, Prof. S. Sato/Kanagawa Dental University
  • 2011 PhD, Kanagawa Dental University (Japan)
  • Spezialist für TMD (DGFDT)

greven@rheinzahn-bonn.de
www.rheinzahn-bonn.de

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