Eine retrospektive Studie mit einer Nachbeobachtungszeit von 1 bis 7 Jahren

Fallstudie von Eduardo Anitua MD, PhD, DDS

Heutzutage konsultieren immer häufiger Patienten mit extremer Knochenresorption den Zahnarzt und wünschen eine Behandlung mit Zahnimplantaten. Im Falle einer horizontalen Atrophie gibt es verschiedene Techniken, um die erforderliche Knochenbreite zur Insertion von Implantaten vorhersagbar zu erzielen; Beispiele: Distraktionsosteogenese, laterale Knochenregeneration und Kieferkammspreizung (oder -expansion), entweder mit Meißeln, rotierenden Instrumenten, schraubenförmigen Spreadern oder Osteotom-Spreadern. Der Eingriff kann mit oder ohne einer anschließender direkten Implantatinsertion erfolgen [1-4].

Die Split-Crest-Expansionstechnik ist die einzige horizontale Augmentationstechnik, die nicht ausschließlich auf autologen Transplantaten oder Biomaterialien für den Breitengewinn basiert – obwohl sie diese in einigen Fällen als Expansionshilfe zum Auffüllen des entstandenen Spalts einsetzt. Hauptziel der Technik ist die Rekonstruktion der Knochenbreite. Ein Implantat dient als Platzhalter in einer künstlich geschaffenen Fraktur, welche die vestibuläre und palatinale Kortikalis trennt. Das Vorhandensein sowohl der vestibulären als auch palatinalen Kortikalis gilt als Voraussetzung für diese Technik [5-6]. Der gewonnene Raum, in dem keine Implantate inseriert sind, kann mit Biomaterialien, partikulären Knochentransplantaten oder einem mit Wachstumsfaktoren angereicherten Firbrinclot (PRGF) aufgefüllt werden [7-8]. Der zwischen der vestibulären und palatinalen Kortikalis entstandene Raum füllt sich mit neuem Knochen; die Kieferkammbreite vergrößert sich. Dadurch lassen sich Vorgehensweisen vermeiden, die mit einer höheren Morbidität einhergehen und große Spenderareale für die Transplantation von Knochen benötigen [3].

Die meisten veröffentlichten Studien zur Überlebensrate von Implantaten, die mit dieser Technik inseriert wurden, zeigen eine ähnliche Überlebensrate wie konventionell inserierte Implantate ohne zusätzliche Techniken [9-11]. Fälle im Unterkiefer sind seltener. Werden die Eingriffe im posterioren Bereich (Molarbereich) vorgenommen, wo der Knochen weniger dehnbar ist, haben sie im Allgemeinen eine schlechtere Prognose, da hier Frakturen der Kortikalis weitaus häufiger sind [12-13]. Ziel vorliegender Studie ist die retrospektive Analyse von Implantaten, die mittels Kieferkammspreizung im posterioren Unterkiefer in Bereichen mit einem Restknochenvolumen ≤ 3 mm inseriert wurden.

Fallstudie Dr. med. Oliver Zernial
Fallstudie Dr. med. Oliver Zernial
Fallstudie Dr. med. Oliver Zernial
Fallstudie Dr. med. Oliver Zernial

Abbildungen 1 und 2. Ausgangssituation. Eine fortgeschrittene, aber kontrollierte Parodontalerkrankung und seit langer Zeit fehlende Molaren im posterioren Unterkieferbereich.
Abbildungen 3 und 4. Planungs-CT, auf der die extreme horizontale Resorption des dritten Quadranten zu sehen ist, am stärksten im mesialen Bereich.

Material und Methoden

Es handelt sich um eine retrospektive Analyse von Fällen, in denen Patienten zwischen den Jahren 2008 bis 2011 in der Klinik behandelt und bei denen Implantate im posterioren Unterkiefer mittels Kieferkammspreizung bei einem Restknochenvolumen ≤ 3 mm inseriert wurden.

Eine Stunde vor Insertion der Implantate wurde den Patienten eine antibiotische Prämedikation (2 g Amoxicillin oral) und 1 g Paracetamol oral (als Analgetikum) verabreicht. Die Patienten nahmen nach dem Eingriff über 5 Tage Amoxicillin (Dosis 500-750 mg oral) aller 8 Stunden (je nach Gewicht) ein. Sie wurden vor der Insertion anhand von Diagnosemodellen, intraoraler Diagnostik sowie DVT und anschließender Analyse mit einer speziellen Software (BTI-Scan III) untersucht. Alle Implantate wurden von demselben Chirurgen inseriert und die Nachsorge ist von zwei Zahnärzten vorgenommen worden. Bei allen Patienten wurde die gleiche Operationstechnik angewandt: Narkose, Abheben des Mukoperiostlappens und niedrigtouriges Aufbereiten (50 rpm) des Knochens bis zum Durchmesser des zu inserierenden Implantats.

Die Datenerfassung erfolgte von zwei unabhängigen Prüfern (die sich von jenen der prothetischen bzw. chirurgischen Phase unterschieden). Alle Daten wurden in eine Datenbank für die Erstellung der späteren Statistiken aufgenommen und digital verwaltet. Primärer Endpunkt war das Implantatüberleben. Als sekundäre Endpunkte wurden die krestale Knochenresorption und das Auftreten von Nebenwirkungen bei Patienten infolge der Operation oder Insertion des Implantats untersucht. Die Messung der marginalen Knochenresorption erfolgte auf Grundlage der letzten Panoramaröntgenaufnahme der Nachsorge. Für die Panoramaaufnahmen wurden alle Patienten durch Bodenmarkierungen für die Fußposition, Ohroliven zur Fixierung der Kopfposition, Linienlaser zur Festlegung der korrekten Bipupillarebene und Mittelgesichtslinie sowie einen Aufbiss und eine Kinnauflage in gleiche Position gebracht. Die digitale Röntgenaufnahme wurde dann anhand einer speziellen Software (Sidexis) mit der bekannten Länge des Zahnimplantats kalibriert. Nach Eingabe der Kalibrierungsmesswerte führt das Computerprogramm auf der Grundlage dieser Messung eine Berechnung durch, um die Vergrößerung zu eliminieren und so lineare Messungen ohne diesen Fehler durchzuführen. Die krestale Knochenresorption wurde an zwei Punkten gemessen: mesial und distal bei jedem Implantat.

Die Erfassung der statistischen Daten und deren Analyse erfolgte von zwei verschiedenen Prüfern. Mit den erfassten Daten wurde ein Shapiro-Wilk-Test vorgenommen, um die Normalverteilung der Stichprobe zu ermitteln. Die qualitativen Variablen wurden mittels einer Häufigkeitsanalyse beschrieben. Die quantitativen Variablen wurden anhand des Mittelwerts und der Standardabweichung beschrieben. Das Implantatüberleben ist nach Kaplan-Meier berechnet worden. Die Datenanalyse erfolgte mit SPSS Statistics, Version 15.0 für Windows (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).

Fallstudie Dr. med. Oliver Zernial
Fallstudie Dr. med. Oliver Zernial
Fallstudie Dr. med. Oliver Zernial
Fallstudie Dr. med. Oliver Zernial

Abbildungen 5-8. Kieferkammspreizung mit Ultraschallskalpell und motorisierten Spreadern, um den Abstand zwischen den Lamellen zu vergrößern und den Knochen zu verdichten, anstatt ihn zu entfernen. Zusätzlich erfolgt ein Back-cut, um den Druck auf den Knochen und das Risiko einer Fraktur zu minimieren.

Fallstudie Dr. med. Oliver Zernial

Abbildung 9. Insertion der Implantate. Beide Implantate sind in ihrem gesamten Durchmesser vollständig von Knochen bedeckt und der Spalt mit PRGF-Endoret aufgefüllt.

Fallstudie Dr. med. Oliver Zernial

Abbildung 10. Implantate mit prothetischer Versorgung mit progressiver Belastung drei Monate nach ihrer Insertion.

Fallstudie Dr. med. Oliver Zernial

Abbildung 11. Endgültige prothetische Versorgung bei fünfjähriger Nachuntersuchung.

Diskussion

Die konventionell in einer einzigen Phase vorgenommene Kieferkammspreizung hat eine hohe Vorhersagbarkeit für die Behebung von horizontalen Atrophien im Oberkiefer [16]. Die meisten der mit dieser Technik inserierten Implantate weisen einen reduzierten Durchmesser und eine reduzierte Verbindung auf, was auf die Atrophie und den durch die Verbindung erzeugten Druck im äußersten apikalen Bereich des Kieferkammes zurückzuführen ist [12-13]. Auch bei schmalen Implantaten liegt die Überlebensrate laut den veröffentlichten Studien zwischen 90 und 94 %. Wenn man die Überlebensrate jedoch getrennt von den Expansions- und/oder Regenerationstechniken betrachtet, die in der Regel mit diesen Implantaten einhergehen, ist die Zahl höher und erreicht in einigen Studien 100 % [14-18].

Bei den in vorgestellter Untersuchung berichteten Daten ergibt sich in den meisten Fällen ein Gewinn um das Doppelte der Ausgangsbreite, d. h. ein Gewinn von jeweils 2 bis 3 mm. Andere horizontale Aufbautechniken, wie z. B. Knochenentnahme aus der Unterkiefersymphyse oder dem Unterkieferast, bringen 4-6 mm bzw. 3-4 mm; beide Techniken weisen jedoch eine höhere Morbidität für den Patienten auf und erfordern mehr chirurgische Eingriffe [19]. Hauptkomplikation der Kieferkammspreizung im Unterkiefer – insbesondere in den posterioren Bereichen wie im Fall dieser Studie – ist die Fraktur der vestibulären Kortikalis, wodurch es auch bei sehr hartem Knochen zur Ablösung des Fragments kommt und ein Teil des krestalen Knochens verloren geht [20-21]. Tritt diese Komplikation ein, kann das mobile bzw. abgelöste Fragment zwar durch Osteosyntheseschrauben immobilisiert werden, aber das Risiko eines Knochenverlusts bei den Implantaten oder eines reduzierten Knochengewinns hinsichtlich der Breite ist erhöht [12]. Es gibt Methoden zur Quantifizierung des Risikos für das Auftreten dieser Komplikation im posterioren Unterkieferbereich. Laut Schätzungen tritt die Komplikation häufiger auf, wenn anatomische Unterschiede zwischen den Kieferknochen aufeinandertreffen. Die wichtigsten diagnostischen DVT-Messungen, um diesem Ereignis vorzubeugen, sind:

  • bukkolinguale Breite des retromolaren Bereichs,
  • bukkolinguale Breite des Unterkieferastes in Höhe der Lingula,
  • Höhe des Unterkiefers vom Alveolarkamm bis zur Unterkante des Unterkiefers,
  • Abstand zwischen Incisura mandibulae und Unterkante des Unterkiefers.

Aarabi et al. [13] legten in ihrer Studie Grenzwerte für die Messungen fest, oberhalb derer eine größere Wahrscheinlichkeit einer Fraktur der vestibulären Lamelle besteht, auch wenn sie keine statistisch signifikanten Unterschiede feststellten. Dennoch sollten die von den Autoren angegebenen Referenzwerte berücksichtigt werden, insbesondere weniger als 10,17 mm retromandibuläre Breite, weniger als 36,69 mm Höhenabstand zwischen Incisura mandibulae und Unterkante des Unterkiefers und weniger als 4,06 mm bukkolinguale Breite des Unterkieferastes in Höhe der Lingula.

In vorliegender Studie gab es keine Fälle einer Ablösung der vestibulären Lamelle, obwohl in einigen Fällen ein vertikaler Back-cut erforderlich war, um Spannungen auf dieser Ebene zu vermeiden.

Schlussfolgerungen

Die Kieferkammspreizung im posterioren Unterkiefer ist eine Technik mit vorhersagbaren Langzeitergebnissen, die sich für die Rehabilitation von Bereichen mit extremer horizontaler Knochenatrophie eignet.

Literatur

  1. Chiapasco M, Ferrini F, Casentini P, Accardi S, Zaniboni M. Dental implants placed in expanded narrow edentulous ridges with the Extension Crests device. A 1-3 year multicenter follow-up study. Clin Oral Impl Res 2006;17:265-72.
  2. Storgard S, Terheyden H. Bone augmentation procedures in localized defects in the alveolar ridge: Clinical results with different bone grafts and bone-substitute materials. JOMI 2009;24:218-36.
  3. Blus C, Szmukler-Moncler S. Split-crest and immediate implant placement with ultra-sonic bone surgery: a 3-year life-table analysis with 230 treated sites. Clin Oral Impl Res 2006;17:700-7.
  4. Waechter J, Leite FR, Nascimento GG, Carmo Filho LC, Faot F: The split crest technique and dental implants: a systematic review and meta-analysis. Int. J Oral Maxillofac Surg 2017; 46:116-128.
  5. Scipioni A, Bruschi GB, Calesini G. The edentulous ridge expansion technique: a five-year study. Int J Periodontics Restorative Dent 1994;14:451e459.
  6. Sethi A, Kaus T. Maxillary ridge expansion with simultaneous implant placement: 5-year results of an ongoing clinical study. Int J Oral Maxillofac Implants 2000;15:491e499.
  7. Anitua E. Expansión de cresta con osteotomos: estado actual. Utilización del plasma rico en factores de crecimiento (PRGF). Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac 2001;23:1-5.
  8. Anitua E. Plasma rich in growth factors: preliminary results of the use in the preparation of future sites for implants. Int J Oral Maxillofac Implants 1999;14:57-63.
  9. Mahmoud ZT, Wainwright M, Troedhan A. Flapless Piezotome Crest Split Achieves Comparable Outcomes to Autologous Onlay Grafts With Significant Less Patient Morbidity and Complications-A Randomized Clinical Study. J Oral Maxillofac Surg. 2020 Nov;78(11):1953-1964. doi: 10.1016/j.joms.2020.06.008. Epub 2020 Jun 15. PMID: 32649896. Waechter J, Leite FR, Nascimento GG, Carmo Filho LC, Faot F. The split crest technique and dental implants: a systematic review and meta-analysis. Int J Oral Maxillofac Surg 2017 Jan;46(1):116-128.
  10. Cortese A, Pantaleo G, Amato M, Claudio PP. Ridge expansion by flapless split crest and immediate implant placement: Evolution of the technique. J Craniofac Surg 2016 Mar;27(2):e123-8. doi: 10.1097/SCS.0000000000002367. PMID: 26845089.
  11. Mestas G, Alarcón M, Chambrone L. Long-term survival rates of titanium implants placed in expanded alveolar ridges using split crest procedures: A systematic review. Int J Oral Maxillofac Implants. 2016 May-Jun;31(3):591-9. doi: 10.11607/jomi.4453. PMID: 27183068.
  12. Shibuya Y, Yabase A, Ishida S, Kobayashi M, Komori T. Outcomes and treatments of mal fractures caused by the split-crest technique in the mandible. Kobe J Med Sci. 2014 26;60:E37-42.
  13. Aarabi M, Tabrizi R, Hekmat M, Shahidi S, Puzesh A. Relationship between mandibular anatomy and the occurrence of a bad split upon sagittal split osteotomy. J Oral Maxillofac Surg 2014;72:2508-13.
  14. de Souza CSV, de Sá BCM, Goulart D, Guillen GA, Macêdo FGC, Nóia CF. Split Crest Technique with Immediate Implant to Treat Horizontal Defects of the Alveolar Ridge: Analysis of Increased Thickness and Implant Survival. J Maxillofac Oral Surg. 2020 Dec;19(4):498-505. J. Waechter, F. R. Leite, G. G. Nascimento, L. C. Carmo Filho, F. Faot: The split crest technique and dental implants: a systematic review and meta-analysis. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2017; 46: 116–128.
  15. Anitua E, Errazquin JM, de Pedro J, Barrio P, Begoña L, Orive G. Clinical evaluation of Tiny® 2.5- and 3.0-mm narrow-diameter implants as definitive implants in different clinical situations: a retrospective cohort study. Eur J Oral Implantol 2010;3:315-22.
  16. Klein MO, Schiegnitz E, Al-Nawas B. Systematic review on success of narrow-diameter dental implants. Int J Oral Maxillofac Implants 2014;29 Suppl: 43-54.
  17. Ortega-Oller I, Suarez F, Galindo-Moreno P, Torrecillas-Martinez L, Monje A, Catena A, Wang HL. The influence of implant diameter on its survival: a meta-analysis based on prospective clinical trials. J Periodontol 2014; 85: 569-580.
  18. Pommer B, Mailath-Pokorny G, Haas R, Busenlechner D, Furhauser R, Watzek G. Patients‘ preferences towards minimally invasive treatment alternatives for implant rehabilitation of edentulous jaws. Eur J Oral Implantol 2014;7 Suppl 2:S91-109.
  19. Raghoebar GM, Meijndert L, Kalk WW, Vissink A: Morbidity of mandibular bone harvesting: a comparative study. Int J Oral Maxillofac Implants 2007;22:359.
  20. Garcez-Filho J, Tolentino L, Sukekava F, Seabra M, Cesar-Neto JB, Araujo MG: Long-term outcomes from implants installed by using split-crest technique in posterior maxillae: 10 years of follow-up. Clin Oral Implants Res 2015;26:326.
  21. Sethi A, Kaus T: Maxillary ridge expansion with simultaneous implant placement: 5-year results of an ongoing clinical study. Int J Oral Maxillofac Implants 2000;15:491.

Autor

Eduardo Anitua MD, PhD, DDS

Eduardo Anitua MD, PhD, DDS

  • Privatpraxis für orale Implantologie, Clínica Eduardo Anitua, Vitoria, Spanien
  • University Institute for Regenerative Medicine and Oral Implantology – UIRMI (UPV/EHU Fundación Eduardo Anitua), Vitoria, Spanien
  • BTI Biotechnology Institute, Vitoria, Spanien

Korrespondenzadresse:

Dr. Eduardo Anitua, Fundación Eduardo Anitua,
C/ Jose Maria Cagigal 19,
01007 Vitoria, Spanien;
Tel.: +34 945160653,
E-Mail: eduardo@fundacioneduardoanitua.org

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