Vergleich einer Augmentation mittels autologer Knochenblöcke oder „Sandwich-Technik“ unter Verwendung der lateralen knöchernen Sinuswand

Eine Fallserie zum Vergleich einer Augmentation mittels autologer Knochenblöcke oder „Sandwich-Technik“ unter Verwendung der lateralen knöchernen Sinuswand.

Auch wenn autolog gewonnener Knochen noch immer als das Aufbaumaterial mit der besten Behandlungsprognose gilt, ist dessen Einsatz mit Nachteilen verbunden. Einerseits steht er nicht unbegrenzt zur Verfügung und andererseits ist er mit einer hohen Patientenmorbidität infolge des zusätzlichen Eingriffs zur Gewinnung des autologen Knochens und der möglichen postoperativen Beschwerden verbunden [9,10]. Mittels verschiedener Modifikationen wurde versucht, die Patientenmorbidität bei Gewinnung autologer Knochenblöcke zu reduzieren [11]. Eine dieser Modifikationen stellt die Verwendung der lateralen Sinuswand bei externen Sinusbodenelevationen dar. In Kombination mit partikelförmigem Knochen ist es möglich, eine erhöhte Patientenmorbidität zu verhindern und gleichzeitig die Effekte eines blockförmigen Augmentates mittels einer „Sandwich-Technik“ zu erzielen. Insofern könnte dieses neuartige und vielversprechende Behandlungsprotokoll eine Alternative zur Verwendung von blockförmigen autologen Knochenaugmentaten sein [11].
Die vorliegende Studie wurde durchgeführt, um die klinischen und röntgenologischen Ergebnisse in Bezug auf den Volumengewinn und chirurgischer Komplikationen nach autologer Blockaugmentation und Sandwich-Technik mit autologem partikuliertem Knochen zu vergleichen [1-4,9-11].

Material und Methoden

In die Studie wurden Patienten eingeschlossen, die

1. 18 Jahre und älter waren,
2. eine Augmentation benötigten und
3. bei welchen präoperativ bereits eine DVT erstellt worden war.

Die Patienten wurden entweder mittels „Sandwich“-Technik behandelt oder erhielten ein autolog gewonnenes Blockaugmentat.
Outcome-Parameter waren chirurgische Komplikationen sowie die postoperativ erzielte Alveolarkammbreite.

Chirurgische Phase

Allen Patienten wurden eine Stunde präoperativ 2,0 g Amoxicillin in Kombination mit 1,0 g Azetaminophen verabreicht. Aus venösem Blut, welches den Patienten präoperativ entnommen wurde, erfolgte die Herstellung von Plasma Rich in Growth Factors (PRGF-Endoret) entsprechend der Herstellerangaben (Biotechnology Institute, Vitoria, Spanien). Das Herstellungsprotokoll sieht die Gewinnung von zwei Plasmafraktionen vor.

Die erste Fraktion besteht aus einfachem Blutplasma, während die zweite, wichtigere Fraktion (F2) direkt über dem Buffy coat liegt und aus 2,0 ml und aus Plättchenreichem Plasma besteht. Die Aktivierung der Gerinnungskaskade der Plättchen erfolgt mittels der Zugabe von 50,0 µl einer 10 %-igen Kalziumchlorid-Lösung auf je 1,0 ml Blutplasma [12].

In der Gruppe Probanden, die mittels Sandwich-Technik behandelt wurden, wurde zunächst eine Sinusbodenelevation mit lateralem Zugang durchgeführt. Die Präparation des seitlichen Zugangs zur Kieferhöhle erfolgte mittels Piezochirurgie (BTI-Ultrasonic) [13]. Der dabei präparierte Knochendeckel wird standardmäßig in nicht aktiviertes Endoret der zweiten Fraktion eingelegt. Er dient nach Sinusbodenaugmentation zur Abdeckung des lateralen Zugangs. Die Sinusbodenaugmentation wird mit autologem Knochen durchgeführt, der mittels Bone scrapern gewonnen und anschließend mit aktiviertem PRGF-Endoret vermischt wird. Der Verschluss des lateralen Zugangs mit dem Knochendeckel und dessen Fixierung mit Osteosyntheseschrauben sowie die anschließende Abdeckung des OP-Bereichs mit einer PRGF-Membran der ersten Fraktion stellen das Herzstück der Sandwich-Technik dar. Zuletzt erfolgte der Wundverschluss mittels 5/0 Monofilament-Naht.

In der Gruppe Probanden, die mittels einem autologen Knochenblock behandelt wurden, erfolgte zunächst die Gewinnung des Knochenblocks aus dem aufsteigendem Ast des Unterkiefers mittels Piezochirurgie (BTI-Ultrasonic). Der präparierte Knochenblock wurde ebenfalls während des operativen Eingriffs bis zu seinem Einsatz zunächst in PRGF-Endoret der zweiten Fraktion gelagert und anschließend in seinem Empfängergebiet verschraubt. Der Bereich zwischen Knochenblock und nativem Knochenlager wurde mit autologem partikulierten Knochen, der ebenfalls mit PRGF-Endoret der zweiten Fraktion vermischt worden war, aufgefüllt.

Nachuntersuchungen erfolgten sieben und 14 Tage postoperativ sowie nach vier bis fünf Monaten. In der letzten Sitzung im Rahmen der Nachuntersuchungen erfolgte die Herstellung der DVT.

Prä- und postoperative Messungen der Alveolarfortsatzbreite

Die DVT wurden mittels Sirona GALILEOS 3D Scanner (Sirona, Bensheim, Hessen, Deutschland) mit 42 mAs und 80 kV hergestellt. Während des Scanvorgangs erfolgte die Positionierung des Patienten nach einem Standardprotokoll (die Okklusalflächen der Unterkiefer-Seitenzähne parallel zur Tischebene und die Kiefermitte im rechten Winkel dazu). Die Scans erfolgten vor dem Eingriff und nach der Augmentation.

Statistische Analyse

Die Nachuntersuchung und die Auswertung erfolgten durch zwei Untersucher unabhängig voneinander. Patientendaten wie Alter, Geschlecht, Rauchen, Alkoholeinnahme, Parafunktionen (u a. Bruxismus), der allgemeinmedizinische und Parodontitiden wurden in die Auswertung als unabhängige Einflussparameter einbezogen.

Hauptsächliche abhängige Variablen waren die Alveolarkammbreite sowie chirurgische Komplikationen.

Die deskriptive Statistik wurde sowohl auf Implantat- als auf Patientenebene durchgeführt. Absolute und relative Häufigkeitsverteilungen wurden als qualitative Parameter in die Analyse einbezogen. Mittelwerte und Standardabweichungen dienten zur quantitativen Analyse. Signifikante Unterschiede in der Alveolarkammbreite nach Augmentation wurden mittels des Student t-Tests ermittelt. Die Irrtumswahrscheinlichkeit wurde auf p < 0,05 festgelegt.

Die statistische Auswertung erfolgte mittels SPSS 15.0 für Windows (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).

Ergebnisse

Zwanzig Patienten (elf aus der Gruppe, die mittels Sandwich-Technik behandelt wurde und neun aus der Knochenblock-Gruppe). Zwischen beiden Gruppen war kein signifikanter Unterschied in Bezug auf die mittlere Alveolarkammbreite vor dem operativen Eingriff vorhanden (Mann-Whitney U test: p=0.33). 65,0 % der Probanden waren weiblichen Geschlechts. Das mittlere Alter betrug 61,2 Jahre (±11.81 Jahre; Spannbreite 24-74 Jahre). Die mittlere Breite des residualen Alveolarkamms betrug vor dem Eingriff in der Knochenblock-Gruppe 2,50±1,40 mm (Spannbreite 0,50-4,10 mm) und in der Gruppe mit Sandwich-Technik 3,57±0,46 mm (Spannbreite 1,96-6,05 mm). Die mittlere Alveolarkammbreite betrug nach dem Eingriff in der Knochenblock-Gruppe 7,90±0,51 mm (Spannbreite 5,10-9,53 mm) und in der Sandwich-Gruppe 8,90±0,51 mm (Spannbreite 6,00-11,60 mm). Der Unterschied der Alveolarkammreibte vor und nach der Augmentation war in beiden Gruppen statistisch signifikant (p<0.05). Zwischen beiden Behandlungsgruppen kjonnte kein statistsich signifikanter Unterschied ermittelt werden (p=0,821).

Es traten keine chirurgische Komplikationen während der Nachbeobachtungsphase ein. Die Abbildungen 1-9 zeigen zwei Fallbeispiele aus je einer Studiengruppe.

Diskussion

Der Einsatz autologer Knochenblöcke für die horizontale Augmentation des atrophierten zahnlosen Kiefers ist in der Literatur gut beschrieben [1-3,10]. In der vorliegenden Studie wurde die Augmentation des atrophierten Kiefers mittels autologer Knochenblöcke im Vergleich zur so genannten „Sandwich-Technik“ untersucht. Beide Techniken eignen sich zur Erhöhung des Alveolarkammvolumens, die in der Mehrzahl der Patientenfälle annährend zu einer Verdopplung der Kieferkammbreite im Vergleich zum Ausgangsbefund führten. Der hauptsächliche Unterschied besteht in der erhöhten Patientenmorbidität bei der Gewinnung autologer Blockaugmentate. Häufig werden im Spendergebiet Entzündungen, Schwellungen und Schmerzen sowie in einigen Fällen sogar Parästhesien bzw. Dysästhesien des N. alveolaris inferior nach Gewinnung der Augmentate beobachtet [13]. Die Spendermorbidität ist bei Entnahme des Augmentats aus dem Ramus höher als nach Entnahme aus der Symphyse des Unterkiefers. Bei konventioneller Präparation des Knochentransplantats mittels rotierender Instrumente kann im Vergleich zur Entnahme mittels Piezochirurgie die postoperative Komplikationsrate signifikant reduziert werden [14,15].

 

Der hauptsächliche Vorteil der Sandwich-Technik ist, dass der Knochendeckel, der beim lateralen Zugang zur Kieferhöhle gewonnen wird, zur Abdeckung des Sinus nach dessen Augmentation wieder eingesetzt werden kann. Dadurch wird die Spendermorbidität, wie sie bei konventioneller Gewinnung eines Knochenblocks entsteht, umgangen. Zudem führt sie offensichtlich zu vergleichbaren und teilweise besseren klinischen Resultaten wie nach Einsatz eines autologen Blockaugmentats [16,17]. Die Verwendung des lateralen Knochendeckels erleichtert zudem durch dessen relativ geringer Dicke die Revaskularisation im OP-Gebiet und führt in der Folge zu einer geringeren Resorption und somit zu einem besseren Volumenerhalt des Augmentats im Vergleich zum Knochenblock.

Schlussfolgerung

Der Einsatz eines lateralen Knochendeckels bei Sinusbodenaugmentation mittels partikuliertem autologen Knochen, stellt eine wirkungsvolle Behandlungsmaßnahme zur horizontalen Rekonstruktion des atrophierten zahnlosen Alveolarknochens dar.

Literatur

1. McAllister BS, Haghighat K. Bone augmentation techniques. J Periodontol 2007;78:377-396.
2. Rocchietta I, Simion M, Hoffmann M, Trisciuoglio D, Benigni M, Dahlin C. Vertical Bone Augmentation with an Autogenous Block or Particles in Combination with Guided Bone Regeneration: A Clinical and Histological Preliminary Study in Humans. Clin Implant Dent Relat Res 2016;18:19-29.
3. Tinti C, Parma-Benfenati S, Polizzi G. Vertical ridge augmentation: what is the limit? Int J Periodontics Restorative Dent 1996;16:220-229.
4. Alerico FA, Bernardes SR, Fontao FN, Diez GF, Alerico JH, Claudino M. Prospective tomographic evaluation of autogenous bone resorption harvested from mandibular ramus in atrophic maxilla. J Craniofac Surg 2014;25:e543-546.
5. von Arx T, Buser D. Horizontal ridge augmentation using autogenous block grafts and the guided bone regeneration technique with collagen membranes: a clinical study with 42 patients. Clin Oral Implants Res 2006;17:359-366.
6. Cordaro L, Amade DS, Cordaro M. Clinical results of alveolar ridge augmentation with mandibular block bone grafts in partially edentulous patients prior to implant placement. Clin Oral Implants Res 2002;13:103-111.
7. Gultekin BA, Bedeloglu E, Kose TE, Mijiritsky E. Comparison of Bone Resorption Rates after Intraoral Block Bone and Guided Bone Regeneration Augmentation for the Reconstruction of Horizontally Deficient Maxillary Alveolar Ridges. Biomed Res Int 2016;2016:4987437.
8. Hernandez-Alfaro F, Sancho-Puchades M, Guijarro-Martinez R. Total reconstruction of the atrophic maxilla with intraoral bone grafts and biomaterials: a prospective clinical study with cone beam computed tomography validation. Int J Oral Maxillofac Implants 2013;28:241-251.
9. Chiapasco M, Casentini P, Zaniboni M. Bone augmentation procedures in implant dentistry. Int J Oral Maxillofac Implants 2009;24 Suppl:237-259.
10. Spin-Neto R, Stavropoulos A, Coletti FL, Pereira LA, Marcantonio E, Jr., Wenzel A. Remodeling of cortical and corticocancellous fresh-frozen allogeneic block bone grafts–a radiographic and histomorphometric comparison to autologous bone grafts. Clin Oral Implants Res 2015;26:747-752.
11. Anitua E, Alkhraisat MH, Miguel-Sanchez A, Orive G. Surgical correction of horizontal bone defect using the lateral maxillary wall: outcomes of a retrospective study. J Oral Maxillofac Surg 2014;72:683-693.
12. Anitua EA. Enhancement of osseointegration by generating a dynamic implant surface. J Oral Implantol 2006;32:72-76.
13. Schwartz-Arad D, Levin L, Sigal L. Surgical success of intraoral autogenous block onlay bone grafting for alveolar ridge augmentation. Implant Dent 2005;14:131-138.
14. Altiparmak N, Soydan SS, Uckan S. The effect of conventional surgery and piezoelectric surgery bone harvesting techniques on the donor site morbidity of the mandibular ramus and symphysis. Int J Oral Maxillofac Surg 2015;44:1131-1137.
15. Reininger D, Cobo-Vazquez C, Monteserin-Matesanz M, Lopez-Quiles J. Complications in the use of the mandibular body, ramus and symphysis as donor sites in bone graft surgery. A systematic review. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2016;21:e241-249.
16. Elnayef B, Porta C, Suarez-Lopez Del Amo F, Mordini L, Gargallo-Albiol J, Hernandez-Alfaro F. The Fate of Lateral Ridge Augmentation: A Systematic Review and Meta-Analysis. Int J Oral Maxillofac Implants 2018;33:622-635.
17. Ersanli S, Arisan V, Bedeloglu E. Evaluation of the autogenous bone block transfer for dental implant placement: Symphysal or ramus harvesting? BMC Oral Health 2016;16:4.