Versorgung des atrophen posterioren Oberkiefers mit kurzen Einzelimplantaten: 6,5 mm vs. 7,5 mm. Retrospektive Kohortenstudie.

Eine Fallstudie von Eduardo Anitua MD, PhD, DDS

Mit kurzen und ultrakurzen Implantaten lassen sich der posteriore Ober- und Unterkiefer mit extremer vertikaler Resorption ohne Transplantate oder zusätzliche Techniken versorgen. Es handelt sich hierbei um eine konservativere Methode mit geringerer Morbiditätsrate (8-11). Diese kurzen und ultrakurzen Implantate können direkt in die atrophen Bereiche des Oberkiefers inseriert werden, ohne Verlagerung des unteren Sinusbodens und somit ohne Intervention der Kieferhöhle. Die größte chirurgische Herausforderung bei dieser Technik besteht darin, eine ausreichende Stabilität der Implantate zu erreichen, da man es in diesen Fällen in der Regel mit hochporösem Knochen und einer geringen Restknochenhöhe zu tun hat (17-18).

In diesem Sinne bietet die Verwendung von Implantaten unterschiedlicher Durchmesser und Längen eine größere Kontaktfläche für die Osseointegration und verschiedene Verankerungspunkte, die eine größere Primärstabilität garantieren (19,20). Wenn diese Implantate in Form von Einzelzahnversorgungen eingebracht werden, kann sich die Länge des Implantats in gewissem Maße auf die Belastungsverteilung auf den umgebenden Knochen und damit auf den krestalen Knochenschwund auswirken (21). Einige Studien weisen darauf hin, dass die Primärstabilität umso größer ist, je größer die Länge ist, insbesondere bei geringer Knochendichte (17,18), wie z. B. im posterioren Oberkiefer, dem Szenario dieser Studie.

Aus diesem Grund werden mit der retrospektiven Studie zwei Patientenkohorten verglichen, bei denen unter gleichen Bedingungen hinsichtlich Restknochenvolumen und Knochendichte Implantate mit einer Länge von 6,5 mm und 7,5 mm inseriert wurden. Der mögliche Einfluss der Länge auf den krestalen Knochenschwund oder auf die Überlebensrate des Implantats bzw. der prothetischen Rehabilitation wird in den analysierten Daten untersucht.

Material und Methoden

Retrospektive Überprüfung der Patientenakten von zwischen Januar 2016 und Dezember 2019 direkt und ohne zusätzliche Techniken inserierten 6,5 und 7,5 mm langen Einzelimplantaten. Vor der Insertion der Implantate wurde den Patienten eine antibiotische Prämedikation mit Amoxicillin 2 g oral eine Stunde vor dem Eingriff und Paracetamol 1 g oral (als Analgetikum) verabreicht. Die Patienten nahmen danach Amoxicillin in einer Dosis von 500-750 mg oral alle 8 Stunden (je nach Gewicht) über 5 Tage ein. Alle Patienten wurden vor der Insertion der Implantate anhand von Diagnosemodellen, intraoraler Untersuchung sowie DVT und anschließender Analyse mit einer speziellen Software (BTI-Scan III) untersucht. Der Eingriff wurde unter Lokalanästhesie und mittels Low-Speed-Bohrtechnik durchgeführt. Es wurden Kontrolltermine zur Nahtentfernung und zur Kontrolle möglicher unerwünschter Ereignisse ab der Insertion der Implantate bis zum zweiten chirurgischen Eingriff (5 bis 6 Monate) durchgeführt. Nach Abschluss der Behandlung (Belastung des Implantats) fand nach sechs Monaten und dann jährlich ein Kontrolltermin zwecks Überprüfung der Stabilität des Implantats statt.

Statistische Analyse

Primärer Endpunkt war das Implantatüberleben, als sekundäre Endpunkte wurden die Stabilität des krestalen Knochens, prothetische Komplikationen und das Überleben der prothetischen Rehabilitation untersucht. Der Patient war die Maßeinheit für die Analyse von Alter, Geschlecht und Anamnese. Mit den erfassten Daten wurde ein Shapiro-Wilk-Test durchgeführt, um die Normalverteilung der Stichprobe zu ermitteln. Die qualitativen Variablen wurden mittels einer Häufigkeitsanalyse beschrieben. Die quantitativen Variablen wurden anhand des Mittelwerts und der Standardabweichung beschrieben. Das Implantatüberleben wurde mit Kaplan-Meier berechnet. Alle Daten wurden mit SPSS Statistics, Version 15.0 (SPSS Inc. Chicago, IL, USA) analysiert und es wurde ein Signifikanzniveau von 5 % (p<0,05) definiert.

Ergebnisse.

Insgesamt wurden 26 Patienten in die Studie aufgenommen, bei denen 26 Implantate inseriert wurden. 42,9 % waren Frauen und das Durchschnittsalter betrug 68 +/- 7,3 Jahre (Bereich 57-72 Jahre). 13 Implantate waren 6,5 mm lang und die restlichen 13 7,5 mm. Im 6,5-mm-Arm betrug der Durchmesser mehrheitlich 5,5 mm (38,5 %), gefolgt von 6 mm (19 %). Im 7,5-mm-Arm war die Bandbreite der ausgewählten Durchmesser größer, wobei die Durchmesser 3,5; 4; 4,25; 5 und 5,5 mm mit 12,5 % vertreten waren. Die häufigste Position im 6,5-mm-Arm war Zahn 16 (31,25 %) und im 7,5-mm-Arm Zahn 25 (25 %). Die Positionen und Durchmesser der Studienimplantate in den beiden Armen sind auf Abbildung 1 dargestellt.

Das durchschnittliche Eindrehmoment aller Implantate betrug 42 Ncm (+/-12,23). Im 6,5-mm-Arm betrug das mittlere Eindrehmoment 43,84 Ncm (+/- 11,75) und im 7,5-mm-Arm 39,58 Ncm (+/- 12,87), wobei der Unterschied zwischen beiden Mittelwerten statistisch nicht signifikant war (p=0,67). Der mittlere mesiale Knochenschwund aller Implantate betrug 0,43 mm (+-0,57) und der mittlere distale Knochenschwund 0,33 mm (+/-0,73). Bei Beobachtung des Knochenschwunds in beiden Armen zeigte sich ein mittlerer mesialer Knochenschwund von 0,31 mm (+/-0,62) und ein mittlerer distaler Knochenschwund von 0,28 mm (+/-0,92) bei den Implantaten mit 7,5 mm Länge. Im 6,5-mm-Arm betrug der mittlere mesiale Knochenschwund 0,53 mm (+/-0,55) und der mittlere distale Knochenschwund 0,37 mm (+/-0,53), wobei die Unterschiede bei den Mittelwerten in beiden Armen nicht signifikant waren (mesialer Knochenschwund p=0,56, distaler Knochenschwund p=0,26). Die mittlere Nachbeobachtungszeit betrug bei allen Implantaten 37,3 Monate, wobei es keine signifikanten Unterschiede zwischen den beiden Studienarmen gab. Während dieser Zeit kam es in keinem der Arme zu einem Implantatversagen.

Der mittlere Crown-Height-Space (CHS) bzw. der Abstand zwischen Okklusionsebene und Alveolarkamm aller Implantate betrug 13,46 (+/-3,42), Bereich 9,32-22,13. Bei diesem Wert gab es keinen statistisch signifikanten Unterschied zwischen den beiden Armen (p=0,26). Bei der Untersuchung des Einflusses des CHS auf den mesialen und distalen Knochenschwund in den beiden Studienarmen wurde bei der linearen Regression keine statistische Signifikanz innerhalb des Arms (p=0,26) oder zwischen den Armen (p=0,23) festgestellt. Auf den Abbildungen sind zwei Studienfälle zu sehen.

Diskussion

Die Versorgung mit kurzen Einzelzahnimplantaten stellt eine therapeutische Option dar, um invasivere chirurgische Eingriffe bei Patienten zu vermeiden und somit die Morbiditätsrate der Technik zu verringern. Einer der Hauptnachteile, über den in der Literatur berichtet wird, ist die geringere Vorhersagbarkeit dieser kurzen Implantate bei der Insertion im posterioren Oberkiefer im Vergleich zu Implantaten mit „herkömmlicher Länge“ in Kombination mit rekonstruktiven Techniken, von denen der Sinuslift im posterioren Oberkiefer am häufigsten zum Einsatz kommt (22-24). In einigen Studien wurde über einen höheren Prozentsatz von Komplikationen und Implantatversagen berichtet (22,23), während andere Studien über eine ähnliche Inzidenz dieser Ereignisse bzw. eine Inzidenz zugunsten der kurzen Implantate berichteten (23,25,26). Darüber hinaus veranlasst uns die Tatsache, dass mehrere Eingriffe notwendig sind, die mit einer höheren Morbiditätsrate der Patienten einhergehen, weniger invasive Techniken wie kurze Implantate vorzuziehen.

Wenn diese Implantate in zahnlose posteriore Bereiche mit hoher vertikaler Resorption inseriert werden, weisen sie eine geringere Rate an chirurgischen und prothetischen Komplikationen und weniger marginalen Knochenschwund auf, was sie zu einer vorhersagbaren Alternative zu einem Knochenaufbau mit anschließender Implantatinsertion macht (27). Die kurzen 6,5- und 7,5-mm-Implantate, die in dieser Studie untersucht wurden, wiesen kein höheres Risiko eines Versagens als Implantate mit „herkömmlicher“ Länge auf, da im Nachbeobachtungszeitraum kein einziger Fall eines Versagens festgestellt wurde. Der krestale Knochenschwund war in beiden Armen ähnlich, ebenso wie der Einfluss des CHS auf den Knochenschwund, unabhängig von der Implantatlänge. Dieser Parameter ist vor allem bei kurzen Implantaten relevant, bei denen das Längenverhältnis von Krone zum Implantat größere Bedeutung hat. Es handelt sich um ein wesentlich sensibleres Maß als das Längenverhältnis von Krone zum Implantat, um eine biomechanische Überbelastung von Implantaten zu erkennen. Mit jeder Zunahme des CHS um 1 mm erhöht sich die zervikale Belastung im Implantathalsbereich um 20 %28-30.

Der krestale Knochenschwund der Studienimplantate (zwischen 0,28 und 0,57 mm) ist ähnlich wie in anderen veröffentlichten Studien mit ähnlichen Implantaten, bei denen ein Schwund von 0,4-0,5 mm beim Follow-up nach einem Jahr bzw. von 1,25 mm +/-0,99 mm beim Follow-up nach drei Jahren festgestellt wurde (31-33). Vergleicht man den Knochenschwund von kurzen Implantaten mit Sofortbelastung und „herkömmlichen“ Implantaten, sind die Raten für Knochenschwund und Implantatüberleben ähnlich. In der von Cannizzaro et al. veröffentlichten randomisierten klinischen Studie (34), in der ultrakurze Implantate (5 mm) und Implantate mit herkömmlicher Länge (11,5 mm) verglichen wurden, wurde bei ultrakurzen Implantaten nach einem Jahr ein mittlerer krestaler Knochenschwund von 0,15 mm beobachtet, während bei Implantaten mit herkömmlicher Länge ein mittlerer Knochenschwund von 0,62 mm auftrat. Diese Unterschiede sind statistisch signifikant.

Schlussfolgerungen.

Es wurden keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich des Implantatüberlebens oder des krestalen Knochenschwundes zwischen Implantaten mit 6,5 mm Länge und 7,5 mm Länge im posterioren Oberkiefer mit horizontaler Resorption nachgewiesen.