Vier-Quadranten-Rehabilitation nach parodontal-funktioneller und kariöser Schädigung

Eine Fallstudie von Dr. med. dent. Sven Egger, M.Sc., M.Sc. und Prof. Dr. med. dent. Markus Greven, M.Sc., MDS, PhD

Einhergehend mit kariösen wie auch nichtkariösen Zahnhartsubstanzdefekten zeigt sich vielmals ein Verlust an vertikaler Dimension und/oder vermehrt das Auftreten einer Malokklusion [6]. Der Artikel soll daher den primären negativen Einfluss okklusaler Disharmonien, meist verbunden mit einem Anstieg des Stresslevels im Körper und einer daraus resultierenden erhöhten Parafunktion wie Pressen und Knirschen, wie auch die sekundär bedingten, kompromittierenden Auswirkungen auf benachbarte Strukturen, unter anderem Kopfhaltung, Halswirbelsäule, Schultergürtel, aufzeigen.

Aufgrund des immer höher werdenden Anteils von Patienten mit Abrasionen, Attritionen, Erosionen und/ oder Parafunktionen steht der in diesem Artikel vorgestellte Behandlungsansatz stellvertretend für ein minimalinvasiv [13] und okklusions-prophylaktisch orientiertes Behandlungskonzept [6e].

Ziel ist eine Sicherung der statischen Okklusion und Gewährleistung einer interferenzfreien, dynamischen Okklusion [6d,9,10,11]. Vor dem Hintergrund, dass auf Gelenkebene lediglich ein Spielraum von 0,6-0,8 mm vorliegt [6a,6b] und die Taktilität des Kausystems noch empfindsamer reagiert (0,02-0,03mm, [6c]) ist dies von zentraler Bedeutung bei der Rekonstruktion von Zähnen/ Kauflächen. Daher wird eine Defensivgestaltung der Kauflächen angestrebt, um bei Parafunktion, welche primär nicht als Pathologie, sondern als Stressventil des Patienten zu betrachten ist, das Risiko einer Überlastung und Schädigung des Kauorgans zu minimieren.

Erhöhung der vertikalen Dimension

Eine Erhöhung oder auch Absenkung der vertikalen Dimension stellt bei Myoarthropathien, fehlenden Zähnen sowie parodontaler Entzündung mit Attachmentverlust eine große Herausforderung dar. Diese erhöht sich, wenn in einem Kiefer ein festsitzender implantatgetragener Zahnersatz unter Auflösung der Stützzonen vorgesehen ist [6d]. Nachfolgend soll nun im Rahmen eines synoptischen Behandlungskonzepts gezeigt werden, wie diese komplexe Aufgabe gelöst wird. Im Fokus stehen hierbei Funktion, Phonetik und Ästhetik [1,5].

Patientenfall

Die Patientin stellte sich mit einem sanierungsbedürftigen, parodontal geschädigten Gebiss vor (Abb. 1-4). Der Erstbesuch mit Erhebung der allgemeinmedizinischen Anamnese fand am 21.06.17 statt.

Die Patientin war zu diesem Zeitpunkt 71 Jahre alt. In der allgemeinen Anamnese sind insbesondere eine Herzoperation, der sechs Jahre zurückliegende Apoplex und die Einnahme von Blutdrucksenkern und Herzinsuffizienz- Präparaten hervorzuheben.

Spezielle Anamnese

Aufgrund diverser Extraktionen (Zähne 15, 14) in der jüngsten Vergangenheit hätte sich ihr Kauvermögen deutlich reduziert, berichtete die Patientin. Ihre Zähne würden besonders in der oberen Front über die Jahre immer länger und „passten nicht mehr richtig aufeinander“. Links wäre das Kauen nur noch eingeschränkt möglich.

Mit ca. 40 Jahren sei eine PA-Behandlung (Lappen-OP) durchgeführt worden. Zudem leide sie an überempfindlichen Zahnhälsen im Bereich der Prämolaren und Molaren beidseits und Zähneknirschen (Abb. 5, 6). Eine klinische Funktionsanalyse zeigte positive parafunktionelle Befunde (CMD latent), welche jedoch der Patientin klinisch keinerlei Einschränkungen oder Beschwerden (adaptierte Patientin) verursachten. Zusätzlich zeigten sich Verspannungen in ihrem Schulter- und Nackenbereich.

Diagnosen

Aus der klinischen und röntgenologischen Befundung leiteten sich folgende Diagnosen ab: Chronische Parodontitis mittleren Schweregrades, Myoarthropathie, Parafunktionen (Pressen, Knirschen) mit sichtbarer Attrition, Verlust der vertikalen Dimension, multiple Anzeichen für eine Störung der statischen und dynamischen Okklusion (parodontal aufgefächerte Oberkieferfront, ungenügende Eckzahnführung rechts, Elongation 16 („Zentrikvorkontakt“), Mesialkippung 47, Freiendsituation Oberkiefer links ab Zahn 23, Gruppenführung links, Latero- und Protrusionsfacetten, Mediotrusionsvorkontakte, multiple gingivale Rezessionen, keilförmige Defekte, Zungenindentationen sowie ein prothetisch und konservierend insuffizient versorgtes Gebiss.

Grundsätzlich bestand die Frage nach der Extraktion der Oberkiefer-Restbezahnung gegenüber deren Erhalt (Zähne 13-23). Die Patientin wurde über die entscheidenden Parameter und den Umfang der konservierenden und prothetischen Behandlung ausführlich aufgeklärt.

Nach Abwägung sowohl ethischer als auch psychologischer Aspekte hatte die OK-Restbezahnung zwar eine fragliche Prognose im Hinblick auf die Langzeitstabilität, jedoch war durch die Freiendsituation links sowie die Schaltlücke rechts das Kauzentrum deutlich nach anterior verlagert.

Dieser Umstand sollte nach der Sanierung im SZB eine deutliche Entlastung bringen und könnte somit auch die Prognose der Frontzähne positiv beeinflussen. Dass auch bei parodontal angeschlagenen Zähnen nach entsprechender Vorbehandlung eine vorhersagbare Langzeitprognose formuliert werden konnte [12] stand außer Frage. Die Patientin wünschte sich nach Möglichkeit den Erhalt der Frontzähne mit dem Risiko eines Misserfolgs. Nicht vorhersehbar war jedoch der genaue finanzielle sowie zeitliche Aufwand und der entsprechend vorhersagbare ästhetische Outcome.

Vorbehandlung

Nach Befundaufnahme und PZR wurden Situationsmodelle hergestellt, es folgten ein Fotostatus, eine Clinometerregistrierung (Abb. 7), individuelle Gesichtsbogenübertragung und Bissnahme in zentrischer Kondylenposition [10] nach Entfernung des Gleithindernisses an Zahn 16.

Nach Deprogrammierung der Kaumuskulatur [14] mittels Aqualizer und Frontjig sowie GC Bite Compound nach Gutowski [8] wurde ein Wax up/Mock up (Abb. 8) und eine Schienenvorbehandlung in RP für sechs Wochen vorgenommen.

Anschließend wurden die Zähne 17, 16 entfernt, und nach Socket Preservation mit Bio-Oss (Geistlich GmbH) der OK mit einer Immediatprothese sowie LZPs von 13-23 über eine Abheilphase von zwei Monaten versorgt. Unterstützend wurde das Weichgewebe in der OK-Front regio 13-23 mit BGTs (Tunnelierungstechnik) und Schmelzmatrixprotein (Emdogain, Straumann) augmentiert (Abb. 9).

Im UK etablierten wir eine neue vertikale und horizontale Relation in ZKP mittels Immediatteilprothese und laborgefertigtem LZP 13-23 im OK, 36, 33-45 und 47 wurden mit temporären Kompositaufbauten (Tetric Evo Ceram, Vivadent) anhand des Wax up und transparenter Silikonschlüssel (Abb. 10) versorgt.

Die Patientin erhielt begleitende Kieferphysiotherapie zur Unterstützung der Adaptation an die neue VDO [2-4]. Nach acht Wochen Adaptationsphase wurde die neue VDO als akzeptiert evaluiert. Nach der Vorbehandlung waren alle für die definitive Versorgung eingeplanten Zähne außer dem Zahn 47 erhaltungswürdig.

Definitive Versorgung

Die Implantation für die definitive Versorgung im Oberkiefer (Nobel Guide, Nobel Biocare) (Abb. 11) erfolgte schablonen-geführt. Auf Titanabutments (Universal Base Abutments, Nobel Biocare) wurden verschraubbare Einzelkronen regio 4, 5, 6 (Lithiumdisilikat IPS e.max Press) geklebt mit Multilink Hybrid-Abutment, Ivoclar) beidseits geplant.

Zuvor erfolgte eine sechsmonatige Einheilphase (temporäre Versorgung mit OK-Immediatteilprothese, Abb. 14) und danach die Austestung der Bisslage mit verblockten implantatgetragenen LZPs 4, 5, 6 für weitere sechs Monate.

Das Unterkieferimplantat regio 46 wurde nach sechs Monaten Einheilphase ebenfalls mit einer verschraubten Implantateinzelkrone versorgt (Titanabutment Universal Base und Lithiumdisilikat IPS e.max Press, geklebt mit Multilink Hybrid-Abutment). Abschließend wurden die Zähne 36, 33, 43, 44 und 45 präpariert, abgeformt und nach Fertigstellung eingesetzt (Abb. 12, 13).

Zehn Monate nach Weichgewebstransplantation regio 13-23 und Versorgung mit LZP wurden die Zähne 13-23 für die definitive Versorgung mit Feldspat-Veneers (Abb. 15) präpariert, nachdem im Labor die Artikulation mit bestehender Teilprothese zur Herstellung von implantatgetragenen OK-LZPs übertragen worden war (Abb. 14).

An den folgenden Terminen konnten nach Abformung, Zentrikbissnahme und Gesichtsbogenübertragung die notwendigen Anproben und die definitive Eingliederung umgesetzt werden (Abb. 16-18).

Diskussion

In der klinischen/funktionellen Verlaufsdokumentation (Follow up nach einem und zwei Jahren) (Abb. 20-23) zeigten sich stabile und reizfreie Hart- und Weichgewebsverhältnisse.

Nach einem Jahr wurde eine Kondylografie vorgenommen. Insgesamt betrachtet entsprechen die Aufzeichnungen in ihrer Qualität (durchschnittlich), Quantität (verringert), Charakteristik, Symmetrie (asymmetrisch) und in der Transversalen Evaluation (Deflexion um 0,4mm nach links) denen der vorangegangenen Aufzeichnungen.

Aufgrund der klinisch unauffälligen und beschwerdefreien Situation sind sie nicht weiter therapierelevant. Zudem zeigen die Aufzeichnungen zum Schlucken, Bruxieren und Kauen keine Vektoren mehr an, welche einen gelenkkapselschädigenden Charakter aufweisen könnten. Die Kaumuskulatur arbeitet folglich mit weniger Kraft (keine Ausweichbewegungen) und mehr Effizienz (verbesserte Okklusion/ Artikulation). Die Patientin ist subjektiv beschwerdefrei (keine Anzeichen einer Dekompensation) und zeigt keine Druckdolenz der (Kau-)Muskulatur und/oder der Gelenke [16,17].