Eine Fallstudie von Dr. med. Dr. med. dent. Andreas Born
und Dr. med. Hans-Ulrich Markmann

Ziel bei jeglichen Gewebedefekten und konsekutiver Narbenbildung ist es, die Funktion und im Gesichtsbereich auch die visuelle Integrität wiederherzustellen. Das Gebiet der Mund, Kiefer- und Gesichtschirurgie umspannt die intra- als auch extraoralen Eingriffe und bietet durch die fächerübergreifende Spezialisierung die Möglichkeit, Behandlungstechniken von einem Fachgebiet zum anderen zu transferieren. In dieser Fallvorstellung geht es um eine Defektrekonstruktion der Nasenspitze und der Wange nach ausgedehnter Basaliomresektion.

Basaliome oder modern Basalzellkarzinome gehören zu den häufigsten malignen Tumoren überhaupt und treten bevorzugt an den Sonnen-exponierten Stellen der Gesichtshaut im mittleren bis höheren Lebensalter auf. Einen sehr kompakten Übersichtsartikel dazu liefern Frerich und Prall [1].

An besonders delikaten Stellen wie der Nase und der Nasenspitze stellen die Basaliome die Chirurgin/den Chirurgen immer wieder vor das Dilemma der onkologisch notwendigen Resektion mit Sicherheitsabstand von drei Millimetern zirkulär und der kosmetisch/ ästhetischen Rehabilitation. Bemerkenswert sind deshalb auch die Fälle von Personen mit dieser Erkrankung, die im Licht der Öffentlichkeit stehen [2] und deren erfolgreiche Behandlungen oder Misserfolge diese Problematik widerspiegeln.

Unser Praxiskonzept: Basaliomtherapie in 3 Schritten

1. Probeexzision (PE) zur medizinischen als auch forensischen Absicherung:

Hierbei wird in Lokalanästhesie eine kleine Biopsie aus dem verdächtigen Areal entnommen, in histologischem Formalin fixiert und an die Pathologie übersandt. Die zwei bis drei Arbeitstage dauernde Paraffineinbettung für die Histologie des Präparates ist deutlich treffsicherer als die durch Kryoschnitt gewonnenen Schnellschnitte. Insofern erklärt sich das dreischrittige Vorgehen bei uns in der Praxis.

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2. Histografisch gesicherte Exzision in Anlehnung an La Galette [1]:

Bereits im präoperativen Aufklärungsgespräch vor der Exzision wird am Tag der Besprechung der Histologie der PE das weitere Prozedere mit dem Patienten skizziert. Dies ist durchaus wörtlich zu nehmen, da wir den zu erwartenden Defekt als auch die zu erwartende plastische Rekonstruktion mit Filzstift im betreffenden Areal anzeichnen und dies den Patienten im Handspiegel demonstrieren.

Nach zirkulärer Tumorexzision in Lokalanästhesie mit einem Sicherheitsabstand (2-3 mm) und bis in die Subkutis wird das Präparat mit zwei bis drei Fadenmarkierungen lang und kurz, ggf. auch doppelt zur groben Orientierung an den Rändern versehen. Im Anschluss daran werden um den Defekt herum vier schmale Randschnitte (0,5 bis 1 mm breit) entnommen. Damit mögliche Tumorinfiltrate in den Randschnitten von chirurgischer und pathologischer Seite exakt zugeordnet werden können, orientieren wir uns am Ziffernblatt der Uhr, wobei 0 Uhr immer zum Scheitelpunkt des Kopfes ausgerichtet ist.

Die vier Randschnitte, auch Absetzungsränder (ASR) genannt, sind von 0–3, 3–6, 6–9 und von 9–12 Uhr/bzw. 0 Uhr skaliert.
Zum Schluss wird basal noch vom Tumorgrund Gewebe abgetragen, sodass Material in insgesamt sechs Histologiegläschen gesammelt werden kann. Soweit möglich erfolgt Blutstillung mit der bipolaren Pinzette erst jetzt, da Koagulationsartefakte die pathologische Diagnostik erheblich erschweren.

Neben der normalen Blutstillung versehen wir die Wunde mit einer umlaufenden, überwendligen 5-0-Maprolene Saumnaht. Dies hat den Vorteil, dass die Wundränder zusammengezogen werden und damit schon eine initiale Defektverkleinerung erreicht wird. Zur Abdeckung werden eine Aureomycin-Jodoform-Tamponade mit Kompresse sowie ein Fixomull-Druckverband aufgebracht.

3.Plastische Rekonstruktion:

Bei der „klassischen“ Rekonstruktion im Bereich der Nase insbesondere der Nasenspitze sind verschiedenste Verfahren von Nahlappen beschrieben und sogar Fernlappen aus dem Stirnbereich. Die gesamte Variationsbreite von Stirnlappen ist von Menick [3] und Heppt [4] wunderbar in ihren Büchern illustriert. Bei vielen dieser Rekonstruktionen sind umfangreiche Lappenpräparationen mit ausgedehnter konsekutiver Narbenbildung notwendig.
Alternative „minimalinvasive“ Rekonstruktion von Gesichtsdefekten mit „Kunsthaut“
In der Verbrennungschirurgie ist der Einsatz von diversen resorbierbaren mikroporösen Materialien gängige Praxis [5, 6]. In der Defektrekonstruktion nach Tumorresektion im Gesichtsbereich werden ebenfalls Membranen verwendet, häufig aber nur zur temporären Weichteildeckung [7]. In dem hier vorgestellten Patientenfall wollten wir angesichts des Lebensalters von 86 Jahren und der problematischen Lokalisation an der Nasenspitze eine möglichst schnelle und effiziente plastische Deckung ohne Entnahmemorbidität der komplexen Lappenhebung erreichen.

Wir entschieden uns deshalb für den Gebrauch der Mucograft-Membran (Geistlich Biomaterials, Deutschland), die eigentlich als Ersatz für das freie Schleim- hauttransplantat enoral konzipiert worden war. Hierbei gaben die erfolgversprechenden Studien von Ghanaati et al. [8] und Armstrong et al. [9] den Ausschlag für die extraorale Anwendung. Die Vorbereitungen für das Zulassungsverfahren bei der EMA für diese Verwendung laufen zurzeit noch, der Patient war aber nach ausführlicher Aufklärung mit dem „off-label-use“ ausdrücklich einverstanden.
Neben dem verblüffend guten und schnellen Heilungsergebnis erscheint uns dieser Patientenfall besonders interessant zu sein, weil bei dem Patienten ein Basaliom der Wange rechts und ein Basaliom der Nasenspitze vorlagen.
Hierbei kamen im Bereich der Wange klassische Verfahren der Lappenchirurgie und im Bereich der Nase das beschriebene Verfahren mit der Mucograft-Membran zur Anwendung. Nach vorliegender R-0-Resektion wurde am 18.03.21 im Bereich der Wange rechts ein Rotationslappen mit Verlauf der Narbe in der Nasolabialfalte präpariert. Weiterhin wurde die Nasenspitze nach Anfrischen der Granulationen mit einem Mucograft- „Transplantat“ abgedeckt. Statt des üblichen unhandlichen Überknüpfverbandes mit Jodoformtamponade wurde eine individuell hergestellte Verbandsplatte darüber genäht.
Nach Entfernung der Verbandsplatte am 29.03.21 wurde der Patient instruiert die Wunde feucht zu halten und Bepanthen AS aufzutragen. Trotz Tragen einer FFP-2-Maske zeigte sich am 08.04.21 die Wunde weitgehend zugranuliert und am 21.04.21 komplett mit einer zartrosa Narbe vorschlossen.

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Fazit

Wie eingangs in der Überschrift erwähnt, haben neben dem medizinischen Produkt der Mucograft-Membran (Geistlich Biomaterials) aus dem oralchirurgischen Anwendungsbereich zahnärztliche Techniken zum Erfolg beigetragen. Präoperativ vor Resektion der Nasenspitze wurde ein simpler Alginatabdruck mit einem Rimlock-Löffel genommen. Auf dem Gipsmodell wurde eine Tiefziehfolie gezogen. Es wurden Perforationen angebracht, zum einen für die Fixationsnähte analog eines Überknüpfverbands, zum anderen für den Abfluss von Wund- sekret. Postoperativ erleichterten die Löcher das vorsichtige Reinigen der Wunde mit dem Wasserstrahl aus der zahnärztlichen Einheit. Im Gegensatz zum gelblichen Überknüpfverband lässt sich die Wunde durch die halbwegs durchsichtige Verbandsplatte optisch gut kontrollieren. Ein solches Vorgehen scheint uns für den Alltagsgebrauch in der Basaliomchirurgie der Nase insbesondere beim älteren Patienten eine sehr gute Therapiealternative zu sein.

Autoren

Dr. med. Dr. med. dent. Andreas Born

Dr. med. Dr. med. dent. Andreas Born

Niederlassung als MKG-Chirurg und Zahnarzt in Stuttgart-Botnang

  • Studium der Medizin und Zahnmedizin an der Universität Tübingen
  • Diverse Studienaufenthalte an der Universität Bern, Zürich (CH) u. Washington University of St. Louis, USA
  • Facharztweiterbildung zum MKG-Chirurgen an der Universität Heidelberg u. Städt. Klinikum Saarbrücken
  • Facharzt- und Oberarzttätigkeit am BWK, Ulm, Erwerb der Zusatzbezeichnung „Plastische Operationen“
  • Weiterbildung an der Klinik für Prothetik, Univer- sität Ulm (Prof. Ludwig)
  • Seit 2008 Niederlassung als MKG-Chirurg und Zahnarzt in Stuttgart-Botnang

 

info@born-zahnarzt.de
www.born-zahnarzt.de

 Dr. med. Hans-Ulrich Markmann

Dr. med. Hans-Ulrich Markmann

Leitung der Pathologie des Marienhospitals, Stuttgart

  • 1972-1982 Studium der Biologie u. Humanmedizin an der Universität Hohenheim
  • Staatsexamen Humanmedizin an der Universität Tübingen
  • 1982-1988 Facharztausbildung für Pathologie, Katharinenhospital in Stuttgart
  • 1988-1990 Oberarzt für Elektronenmikroskopie, Katharinenhospital in Stuttgart
  • Seit 1990 Leitung der Pathologie des Marienhospitals, Stuttgart

uli.markmann@gmx.de
www.marienhospital-stuttgart.de

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