Die tendenziöse Fragestellung zeigt ja schon, woher der Wind weht. Jahrelang sind wir in Deutschland prächtig mit zementierten Verbindungen gefahren, auf einmal macht sich eine Schrauben-Besoffenheit breit, hinter der ich nur Industrieinteressen vermuten kann. Soll ich zum Schrauben gebracht werden, um Material- und Präzisionsschwächen ausbügeln zu helfen – das wird mir dann auch noch als fortschrittlich verkauft… In einem systematischen Review aus dem Jahr 2012 fand eine Forschergruppe um Irena Sailer bei zementierten Einzelzahnkronen eine mit 96,5% den verschraubten Verbindungen mit 89,3% deutlich überlegene Erfolgsrate. Bei implantatgetragenen Brückenversorgungen nahmen sich die beiden Techniken absolut nichts, bei zementierten Ganzkieferversorgungen war die Verklebung der Verschraubung mit 100% zu 95,8% ebenfalls deutlich überlegen. Noch wichtiger: Innerhalb von fünf Jahren zeigte sich bei den zementierten Verbindungen eine Komplikationsrate von 11,9% verglichen mit 24,4% bei den verschraubten Verbindungen. Letztere zeigten deutlich häufiger technische Probleme wie eine Lockerung oder Fraktur der Abutmentschraube, die zum Verlust der Rekonstruktion führten. Auch ein Chipping der Verblendkeramik tritt bei zementierten Konstruktionen deutlich seltener auf als bei verschraubten.

In der ästhetischen Zone der Oberkieferfront habe ich mit zementierten Verbindungen einen deutlich größeren Spielraum in der individuellen Gestaltung und beim Ausgleich von Implantat-Angulationen. Im Dauerbelastungstest hat sich die Zementierung der Verschraubung bislang immer als überlegen erwiesen. Je größer und weitspänniger die Arbeit, desto mehr Spannungen bauen sich bei Verschraubungen auf, mit einer Zementierung erreiche ich einen bedeutend besseren passive fit bei gleichzeitig geringerem Spiel. Daneben bedarf es für verschraubte Implantatbrücken eines deutlich größeren Planungsaufwandes, besonders mit Blick auf die Position und Angulation der Implantate – bei nicht achsgerecht inserierten Implantaten können Sie verschraubte Verbindungen sowieso meist vergessen.

Bei verschraubten Verbindungen kommt es sehr oft zu weichgewebigen Irritationen, wie einer Gingivitis, Fistelbildung oder Gingivahyperplasien, die offenbar in direktem Zusammenhang mit den Schraubenlockerungen stehen. Auch wenn ich diese durch das leichte Entfernen der Arbeit gut wieder in den Griff bekommen kann – wieso sollte ich sie mir und vor allem meinem Patienten überhaupt erst einhandeln? Die heute oft vorgebrachten kritischen Zementüberschüsse wiederum kann entweder durch Unterlegen mit Kofferdam von vornherein vermeiden oder muss sie eben hernach penibel entfernen – nicht unbedingt eine der schwersten Übungen in meiner Praxis.

Auch eine aufwendige, über fünfzehnjährige Split-Mouth-Studie von Nissan et al. (2009) kommt zum Schluss, dass sowohl in parodontaler als auch werkstofftechnischer Hinsicht zementierte Verbindungen den verschraubten vorzuziehen sind: In der Gruppe der verschraubten Konstruktionen kam es zu signifikant mehr Schraubenlockerungen und Keramikfrakturen, meist in direktem Zusammenhang. Marginale Knochenverluste und der Gingivalindex zeigten sich bei zementierten Befestigungen signifikant geringer. Sowohl zugunsten der chirurgischen Flexibilität als auch hinsichtlich der Ästhetik der Rekonstruktion bleibe ich nach der aktuellen Lage getrost am Kleben kleben.

In den USA und in Skandinavien, sicherlich nicht gerade zahnmedizinische Schwellenländer, und letzteres mit Brânemarks Schweden sogar die Wiege der modernen Implantologie, ist ein Verkleben von Implantaten, abhängig vom Knochenniveau, gar nicht erlaubt – darf ich mal laut nach dem Grund fragen?
Bei der Sailer-Studie aus 2012, die einige vorschnell zugunsten zementierter Verbindungen interpretierten, zeigten sich die in unserem Bereich besonders wesentlichen biologischen Komplikationen wie Gingivarezessionen, marginaler Knochenabbau und Implantatverlust deutlich häufiger bei den zementierten Verbindungen, während die verschraubten Verbindungen eher mechanisch-technische Probleme hatten – ich habe im Zweifel aber lieber eine Schraube locker als keinen Knochen mehr. Bei zementierten Kronen traten zudem signifikant häufiger Schraubenfrakturen auf. Zudem sind verschraubte Verbindungen problemlos wieder zu entfernen, etwaig auftretende Komplikationen, wie die tatsächlichen, aber passageren Weichgewebsirritationen können daher viel einfacher angegangen und behandelt werden. Sobald ich bei einem Patienten, beispielsweise durch eine parodontale Vorgeschichte, einen erhöhten Hygiene- und Nachsorgeaufwand konstatiere, ist eine verschraubte Verbindung für mich eh alternativlos. Gleiches gilt bei motorisch eingeschränkten, älteren Patienten. Übrigens nutzen wir einen Recall-Termin, bei dem wir die Brücke oder Prothese herausschrauben, professionell reinigen und das Zahnfleisch kontrollieren, bei uns regelrecht zur Patientenbindung – wir nennen das bei uns die „Sommer- und Winterinspektion“, und die Patienten finden das eine tolle Sache und machen begeistert mit.
Es zeichnet sich übrigens ab, dass die mechanische Stabilität auch durch das Implantatdesign beeinflusst wird, wobei sich offenbar der interne Hex als beste Wahl erweist. Daneben bewegen wir uns dank moderner CAD/CAM-Fertigungstechniken inzwischen oft in höchstpräzisen Bereichen, ich wäre ja meschugge, dann über eine adhäsive Befestigungstechnik Überschüsse zu produzieren. Ebenfalls dank CAD/CAM behält daneben eine verschraubte Brückenkonstruktion heute selbst bei ungünstiger Implantat-Angulation langzeitig mechanische Stabilität.
Übrigens steht bei bestimmten Materialien, die seitens der Implantathersteller ausdrücklich für die Verklebung empfohlen werden, diese Indikation gar nicht in der entsprechenden Gebrauchsanleitung. Strenggenommen ist das dann ein sogenannter Off-Label- Use, das heißt, ich stehe im Fall eines komplizierten Versagens bei einer eventuellen harten Auseinandersetzung mit dem Patienten bzw. dessen Rechtsanwalt am Ende noch mit einem „experimentellen Einsatz“ im Wald.
Mehrgliedrige Rekonstruktionen oder gar Ganzkieferprothesen sollten in jedem Fall verschraubt werden. Selbst bei Einzelzahnversorgungen, bei denen ich eine Verklebung als Alternative gelten ließe, muss dann peinlichst auf sorgfältigste Entfernung des überschüssigen Zements geachtet werden. Dass dies in der Praxis viel zu oft vernachlässigt wird, zeigt nicht zuletzt die Studie von Wilson (2009), der sogar so weit ging, die meisten Periimplantitis-Entzündungen als „Zementitis“ zu bezeichnen. Zu ähnlichen Ergebnissen kam 2013 die EAO Consensus Conference mit einer Studie von, erneut, Irena Sailer. Also weg mit dem Risikofaktor, für unseren Bereich gebe ich verschraubten Verbindungen klar den Vorzug.