{"id":30451,"date":"2021-06-11T17:14:36","date_gmt":"2021-06-11T15:14:36","guid":{"rendered":"https:\/\/frag-pip.de\/?post_type=fallstudie&p=30451"},"modified":"2023-01-23T12:47:07","modified_gmt":"2023-01-23T12:47:07","slug":"15-jahres-follow-up-nach-externem-sinuslift-und-simultaner-implantation","status":"publish","type":"fallstudie","link":"https:\/\/frag-pip.de\/fallstudie\/15-jahres-follow-up-nach-externem-sinuslift-und-simultaner-implantation\/","title":{"rendered":"15-Jahres-Follow up nach externem Sinuslift und simultaner Implantation"},"content":{"rendered":"
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Eine Fallstudie von Priv.-Doz. Dr. med. dent. Kristian Kniha, Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Heinz Kniha, Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Dr. (Hu) Karl Andreas Schlegel<\/h2>\n\n\n\n
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Im Bereich des Sinus maxillaris stellt der externe Sinuslift ein gut erforschtes Prozedere zur Kieferkammerweiterung vor Implantation dar. Bereits im Jahr 1977 wurde dieser Eingriff zum ersten Mal von Tatum beschrieben [1]. Hierbei kommt es nach lateraler Fensterung der Kieferh\u00f6hlenwand zur Elevation der Schneider\u2019schen Membran und zur Knochenaugmentation.<\/strong><\/p>\n <\/div>\n <\/div>\n<\/div>\n\n\n\n

Als intraorale Donorsite stehen zahlreiche Regionen f\u00fcr den externen Sinuslift zur Verf\u00fcgung, unter anderem auch der Ramus mandibulae im Unterkiefer und der im Oberkiefer gelegene Tuber maxillae (Abb. 1). Eine in der Literatur h\u00e4ufig beschriebene und verwendete intraorale Entnahmeregion im Bereich der Linea obliqua externa des aufsteigenden Unterkieferastes ist der Ramus mandibulae. Die Erstbeschreibung dieser Entnahmeregion geht auf Jensen und Sindeth-Pedersen aus dem Jahr 1991 zur\u00fcck [2]. Anschlie\u00dfend besch\u00e4ftigte sich Prof. Khoury intensiv mit dieser Thematik und wertete 1995 216 Patienten im 6-Jahres-Follow up aus [3]. Bis 2015 analysierte Prof. Khoury 3.800 Bl\u00f6cke bei 3.300 Patienten [4]. Er schlussfolgerte daraufhin, dass es sich hier \u2013 bedingt durch das seltene Auftreten von Komplikationen und das hohe Knochenangebot \u2013 um eine Donorsite mit hoher Patientenzufriedenheit handelt.<\/p>\n\n\n\n

Die bereits erw\u00e4hnte weitere m\u00f6gliche Spenderregion im Oberkiefer ist der Tuber maxillae. Diese kn\u00f6cherne Erhebung hinter dem letztem Oberkiefermolaren stellt gleichzeitig die dorsale Wand des Sinus maxillaris dar und wurde erstmals von Moenning 1986 als Entnahmeregion beschrieben [5]. Khojasteh et al. 2016 best\u00e4tigten dieser Region Vorteile bei kn\u00f6chernen Kombinationsdefekten, also Defekten mit sowohl horizontalem als auch vertikalem Knochendefizit, da hier eine pyramidenf\u00f6rmige Blockentnahme m\u00f6glich ist [6]. Weitere Arbeiten, wie die von da Rosa und Kollegen 2014, entwickelten diese Entnahme weiter und publizierten eine schleimhautgestielte Blockentnahme [7]. Die Idee hinter dem Transplantat \u2013 bestehend aus Knochen und befestigter Gingiva \u2013 war es, neben dem Hartgewebedefizit gleichzeitig ein Weichteilvolumendefizit auszugleichen. Bei dem Vorhandensein von Weisheitsz\u00e4hnen kann das zu generierende Knochenvolumen in beiden Regionen jedoch stark eingeschr\u00e4nkt sein.<\/p>\n\n\n\n

Patientenfall und Ausgangssituation<\/h2>\n\n\n\n

Die Patientin im Alter von 79 Jahren wurde von ihrem Hauszahnarzt in unsere chirurgische Praxis \u00fcberwiesen, um die nicht erhaltungsw\u00fcrdigen Z\u00e4hne 26 und 27 zu extrahieren und eine Implantation in regio 024, 26 und 27 f\u00fcr eine festsitzende Rekonstruktion vorzunehmen. Nach ausf\u00fchrlicher Beratung wurde im Konsens mit der Patientin die Extraktion der Z\u00e4hne 26 und 27 sowie eine anschlie\u00dfende autologe Augmentation mittels externem Sinuslift unter Verwendung von autologen Knochenbl\u00f6cken aus dem Tuber maxillae und Ramus mandibulae Bereich geplant. Die Implantation in regio 024, 026 und 027 sollte in diesem Fall zweizeitig nach weiteren drei Monaten erfolgen.<\/p>\n\n\n\n

Chirurgisches Vorgehen<\/h2>\n\n\n\n

Obwohl die Extraktion der Z\u00e4hne 26 und 27 (Abb. 2) sehr knochenschonend durchgef\u00fchrt werden konnte, zeigte sich nach einer regelgerechten Heilungsphase von drei Monaten in regio 024 bis 027 ein deutlich reduziertes vertikales Knochenangebot von etwa 2\u20133 mm (Abb. 3). Wie geplant, wurde in einem anschlie\u00dfenden zweiten Eingriff (Abb. 4) ein externer Sinuslift nach Bildung eines Mukoperiostlappens mit krestaler Inzision mit mesialer vertikaler Entlastung durchgef\u00fchrt. Hierbei lie\u00df sich die intakte Schneider\u2019sche Membran vom Sinusboden elevieren und der Knochendeckel nach kranial klappen (Abb. 5). Zuerst wurde die retromolare Knochenblockentnahme von der Linea obliqua externa des Unterkiefers mit einer feinen Lindemann Fr\u00e4se durchgef\u00fchrt (Abb. 6a, b). Um das Knochenangebot der Alveolarkammrekonstruktion weiter zu erh\u00f6hen, wurde zudem ein kortikaler Knochenblock vom Tuber maxillae posterior der geplanten Implantation 27 entnommen (Abb. 7a, b). Im Anschluss konnte das partikul\u00e4re und kortikale autologe Knochenmaterial im Rahmen des Sinuslifts in der Kieferh\u00f6hle bewegungsstabil verkeilt (Abb. 7a) und die korrekte postoperativ Lage mittels radiologischer Aufnahme kontrolliert werden (Abb. 8). Zuletzt wurde ein spannungsfreier speicheldichter Nahtverband durchgef\u00fchrt.<\/p>\n\n\n\n

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Nach einer regelgerecht verlaufenden postoperativen Heilungsphase zeigte sich das autologe Knochenmaterial nach drei Monaten radiologisch gut integriert (Abb. 9), sodass die prim\u00e4rstabile Insertion der Implantate in regio 024, 026 und 027 unter Verwendung des transgingivalen Implantationskonzepts erfolgen konnte (Abb. 10). In der Abbildung 11 pr\u00e4sentierten sich die Implantate nach einer weiteren dreimonatigen Heilungsphase bei blassen Mundschleimh\u00e4uten regelgerecht integriert.<\/p>\n\n\n\n

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Im Anschluss wurde die Wiedervorstellung der Patientin bei ihrem Hauszahnarzt zur weiteren prothetischen Versorgung veranlasst. Hierbei erfolgte die Versorgung der Implantate mit drei einzelnen keramisch verblendeten und zementierten Kronen (Abb. 12a, b). Im Rahmen des Follow up wiesen die Implantate 15 Jahre nach prothetischer Versorgung einen stabilen Knochenverlauf auf. Klinisch zeigte sich eine entz\u00fcndungsfreie Mukosa mit regelgerechten Taschensondierungstiefen von maximal 2 mm. In regio 26 und 27 lie\u00df sich nach 15 Jahren die Implantatschulter geringf\u00fcgig erkennen, wie auch am nat\u00fcrlichen Zahn 25 eine Rezession (Abb. 13a, b). Als Ursache kann hierf\u00fcr eine falsche Putztechnik infrage kommen. Die Patientin wurde erneut bez\u00fcglich korrekter Putztechnik instruiert. Die M\u00f6glichkeit einer parodontal-chirurgischen Deckung wurde besprochen und war aufgrund der hohen Zufriedenheit aktuell kein Patientenwusch. Die Patientin verneinte jegliche Komplikation auch in Bezug zu den beiden Donorsite-Regionen im Ober- und Unterkiefer, die eine erneute radiologische Verkn\u00f6cherung aufwiesen (Abb. 13c).<\/p>\n\n\n\n

Chirurgisches VorgDiskussion<\/h2>\n\n\n\n

Nach Zitzmann und Kollegen kann ein interner Sinuslift empfohlen werden, sofern mehr als 5 mm Restknochenh\u00f6he vorhanden und eine Knochenzunahme von etwa 3 mm zu erwarten sind [8]. Bei fortgeschrittener Resorption ist in der Regel jedoch eine Fensterung der lateralen Sinuswand, also ein externer Sinuslift, indiziert [8]. Je nach Knochenqualit\u00e4t und Knochenvolumen ist beim externen Sinuslift ein- oder zweizeitiges Vorgehen zu empfehlen.<\/p>\n\n\n\n

In der Literatur angegebene Erfolgsraten bez\u00fcglich unterschiedlicher intraoraler Knochenaugmentate testierten den Entnahmestellen im Oberkiefer eine geringf\u00fcgig bessere Erfolgsrate, wobei die Crista zygomatico-alveolaris mit 96 % die beste Erfolgswahrscheinlichkeit \u2013 gefolgt von der vorderen Kieferh\u00f6hlenwand mit 94 % \u2013 aufwies [9]. Auch die Spenderregionen im Unterkiefer, vorneweg der Ramus mandibulae mit 91 % und die Mentumregion mit 90 %, zeigten hohe Erfolgsquoten [9].<\/p>\n\n\n\n

Nicht nur bez\u00fcglich des Erfolgs gibt es Abweichungen zwischen den verschieden enoralen Donorsite-Regionen, auch hinsichtlich des vorhandenen Knochenangebots unterscheiden sich die Entnahmestellen nach einem Review von Reininger et al. 2017 stark [10]. So birgt der Ramus mandibulae im Durchschnitt bis zu 8 ml Knochenangebot, das Kinn 5 ml, die Crista zygomatico-alveolaris 5 ml und der Tuber maxillae 2 ml [11]. Im Unterkiefer ist somit bei diesen gemittelten Werten am meisten Knochen zu generieren, jedoch spielt hier das Alter der Patienten und der Grad der Atrophie der Kiefer individuell eine gro\u00dfe Rolle.<\/p>\n\n\n\n

Ein weiterer Aspekt bei den Spenderregionen ist die Morbidit\u00e4t der Donorsite. Hierbei geht es um postoperative Komplikationen in der Entnahmeregion. Der Ramus mandibulae wies nach Sakkas und Kollegen eine Komplikationsrate von lediglich 6 % auf [9,12,13]. In der Regel waren dies regrediente Hyp\u00e4sthesien oder allgemeine chirurgische Komplikationen. Der Oberkiefer, der Bereich der Crista zygomatico- alveolaris, lieferte mit 3 % die geringsten Komplikationsraten. Neben haupts\u00e4chlich allgemeinen Komplikationen konnte in sehr seltenen F\u00e4llen auch eine Sinusitis maxillaris erfasst werden.<\/p>\n\n\n\n

Weiterhin wurden von Velasco-Ortega und Kollegen Implantatversorgungen bis zu 17 Jahre lang verfolgt [14]. Die klinischen Ergebnisse lieferten bei einem Follow up von bis zu 17 Jahren eine \u00dcberlebens- und Erfolgsrate der Implantate von 92,9 %. Das deutet darauf hin, dass die Implantate eine erfolgreiche Osseointegration erreichten und nach wie vor beibehalten, welche auch \u00fcber einen Zeitraum von \u00fcber 20 Jahren bestehen kann. Die zuvor inserierten Implantate in regio 34 und 36 sind mittlerweile im 22-j\u00e4hrigen Follow up.<\/p>\n\n\n\n

Schlussfolgerung<\/h2>\n\n\n\n

Der externe Sinuslift ist ein wissenschaftlich gut erforschtes, bew\u00e4hrtes und vorhersagbares Verfahren zum Knochenaufbau in der basalen Kieferh\u00f6hle, um dentale Implantate inserieren zu k\u00f6nnen. Dabei stellt der intraorale Knochen ein langfristiges und volumenstabiles autologes Knochenersatzmaterial dar.<\/p>\n\n\n\n

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\"Kristian<\/figure>\n\n\n\n

Priv.-Doz. Dr. med. dent. Kristian Kniha<\/h4>\n\n\n\n