Mikrochirurgie, Augmentation und Weichgewebemanagement
Die biologisch orientierte Rehabilitation im atrophierten Unterkiefer erfordert eine überlegte Augmentationstechnik und ein strategisches Weichgewebemanagement. Dieser Fallbericht demonstriert, wie durch die Kombination von autologer Schalentechnik und einer zeitlich entkoppelten Vestibuloplastik mit anschließender lingualer Gingivaverschiebung bei der Freilegung vorhersagbare periimplantäre Verhältnisse geschaffen werden können. Ein Implantatsystem mit flexiblen prothetischen Möglichkeiten (tioLogic Twinfit) unterstützt die Umsetzung.
Die parodontal gesunde 70-jährige Patientin stellte sich mit einer frakturierten Unterkieferbrücke von 43 auf 47 vor (Abb. 1, 2). Bei der Beurteilung von Zahn 43 zeigte sich genügend Restzahnsubstanz, sodass ein Glasfaserstift eingesetzt und der Zahn provisorisch aufgebaut werden konnte. Nach Absprache mit der Patientin fiel aufgrund der weiten Spanne und der Situation am Zahn 43 die Entscheidung gegen eine konventionelle Brücke. Der Lückenschluss sollte implantatprothetisch realisiert werden. Die intraorale Situation zeigte einen atrophierten, schmalen Kieferkamm, insbesondere in regio 44 (Abb. 3, 4), sodass ein zweizeitiges Vorgehen mit vorgeschalteter Augmentation gewählt wurde. Geplant wurde ein autologer Knochenaufbau mit der Schalentechnik nach Prof. Khoury. Der Vorteil körpereigenen Materials liegt in der biologischen Wertigkeit: Eigenknochen enthält Osteoblasten, die aktiv Knochenbildung initiieren (Osteogenese). Beim partiellen Absterben der transplantierten Osteoplasten werden Mediatoren freigesetzt, die eine Einsprossung von Blutgefäßen und neue Knochenbildung signalisieren (Osteoinduktion). Gleichzeitig dient das Material als dreidimensionales Gerüst für den einwachsenden Knochen (Osteokonduktion).
Die Schalentechnik nutzt partikulierten Knochen zwischen Kieferkamm und Schale, der durch seine vergrößerte Oberfläche eine gute Grundlage für die knöcherne Regeneration bietet. In der klinischen Praxis hat sich gezeigt, dass autologes Material bei eventuellen Entzündungen nach Augmentation oder bei ggf. späterer periimplantären Entzündungen ein günstigeres Verhalten zeigen kann als Augmentationen mit gängigen KEM. Die positiven Erfahrungen mit autologen Techniken und der Verzicht auf Fremdmaterialien waren ausschlaggebend für die Wahl des biologischen Ansatzes beim Knochenaufbau.
Knochenaugmentation mittels modifizierter Schalentechnik
Die Knochenblockentnahme erfolgte aus der retromolaren Region des Unterkiefers (Linea obliqua). Bei der Osteotomie diente eine hauchfeine Diamantscheibe (MicroSaw-Kit nach Prof. Dr. F. Khoury) für eine präzise Osteotomielinie. Zwei vertikale Inzisionen mit horizontalem Verbindungsschnitt definierten ein knöchernes „Fenster“, das nach Perforation der oberen Knochenkante mit einem Meißel in der Übergangszone von Kompakta zu Spongiosa gelöst wurde. Der gewonnene Block (ca. zwei Zentimeter Länge) wurde extraoral in zwei dünne Schalen gespalten und mittels Safe Scraper auf eine Stärke von etwa 0,8-1 mm reduziert (Abb. 5, 6). Die Knochenspäne wurden gesammelt (Abb. 7).
Eine intraoperative Komplikation – eine der Schalen zerbrach beim Anbohren – wurde durch eine Schirmschraube (Umbrella-Schraube nach Prof. Dr. M. Schlee) kompensiert. Diese schuf, ähnlich wie die ursprünglich geplante zweite Knochenschale, den Raum für Regeneration. Der Hohlraum zwischen bukkal platzierter intakter Knochenschale, Schirmschraube und ortsständigem Knochen wurde mit Knochenspänen gefüllt (Abb. 8, 9). Der Wundverschluss erfolgte nach krestaler Inzision mit vertikaler Entlastung ins Vestibulum und Periostschlitzung zur spannungsfreien Adaptation der Wundränder (Abb. 10). Eine belastungsfreie Heilung über einen Zeitraum von vier Monaten wurde eingehalten.
Implantation mit tioLogic Twinfit-System
Die Implantation erfolgte knapp vier Monate nach der Augmentation (Abb. 11-13). Es zeigte sich ein deutlicher Volumenzuwachs mit signifikanter Verbreiterung des Kieferkamms. Bei der Wiedereröffnung war die Knochenschale noch identifizierbar, jedoch bereits von feinen Blutgefäßen durchzogen und gut vaskularisiert (Abb. 14, 15). Auch unter der Schirmschraube hatte sich der Knochen regeneriert, war vital und gut durchblutet. Die Schrauben konnten problemlos entfernt werden.
Ein erneuter Kieferkammschnitt in der alten Inzisionslinie mit vertikalem Entlastungsschnitt gewährleistete Zugang zum augmentierten Bereich und den Schrauben. Die Positionierung der tioLogic Twinfit Implantate erfolgte mit einer prothetischen Orientierungsschablone, ergänzt durch eine visuelle Kontrolle der finalen Achsenausrichtung. Es wurden zwei tioLogic Twinfit-Implantate (Dentaurum) inseriert: regio 44 ein 3,7 × 11 mm- und regio 46 ein 4,2 × 11 mm-Implantat (Abb. 16, 17). Die postoperativen Aufnahmen zeigen eine optimale Positionierung mit einem periimplantären Knochenangebot von 1,5 mm zirkulär (Abb. 18).
Mikrochirurgisches Weichgewebemanagement mittels Vestibuloplastik
Nach initialer Einheilzeit galt die Aufmerksamkeit dem Weichgewebe. Bereits in der Planungsphase war klar, dass aufgrund des hoch einstrahlenden Wangenbändchens regio 44 und unzureichend befestigten Zahnfleischs ein Weichgewebemanagement erfolgen musste. Es wurde entschieden, die Vestibuloplastik als separaten Eingriff vor Implantatfreilegung vorzunehmen. Das erlaubte bei dieser feingliedrigen Operation ein fokussiertes Vorgehen und vermied die Kombination mehrerer anspruchsvoller Eingriffe in einer Sitzung.
Für eine Kazanjian-Vestibuloplastik wurde ein großer U-förmiger Schnitt ins Vestibulum gesetzt, der etwa 10-15 mm in die Tiefe reichte, aber nicht bis zum Knochen führte. Unter Beachtung des Nervus mentalis wurde der Mukosalappen von unten nach oben präpariert, indem mit der nicht schneidenden Seite des Skalpells die Schleimhaut vom darunter liegenden Muskel abgelöst wurde (Abb. 19, 20). Die Präparation erstreckte sich bis zum Übergang von beweglicher zu befestigter Schleimhaut. Nach Freilegung der Muskelfaszie erfolgte vom Kieferkamm das Ablösen des Muskels am Periost. Der mobilisierte Mukosalappen wurde „wie ein Bettlaken“ zurückgeklappt und mit resorbierbaren Nähten apikal am Periost fixiert. Der freiliegende Muskelbereich granulierte in den folgenden Wochen zu.
Freilegung und Optimierung der periimplantären Weichgewebe
Bei der Freilegung der Implantate 14 Tage postoperativ zeigten sich gute Weichgewebeverhältnisse mit fortschreitender Epithelisierung im Operationsgebiet. Die resorbierbaren Nähte im Vestibulum lösten sich auf. Es wurden kleine Stichinzisionen vorgenommen, um an die Implantate zu gelangen und Gingivaformer einzusetzen. Nach dem Aufschrauben der Gingivaformer wurde am Implantat regio 46 eine Einzelknopfnaht zum Schutz des Knochens gelegt.
Wichtiger Aspekt bei der Freilegung war nun das Management der lingualen Gingiva: Im Bereich 44 war krestal nur ein schmaler Anteil keratinisierter und befestigter Gingiva (1-2 mm) vorhanden. Dieser Anteil ist bei der Freilegung chirurgisch nach lingual verschoben worden (Abb. 21), um auch lingual des Gingvaformers eine befestigte Zone zu schaffen.
Prothetische Versorgung auf Plattform-Niveau
Die Wahl für das tioLogic Twinfit-System ermöglichte eine flexible prothetische Versorgung. Der entscheidende Vorteil liegt in der Möglichkeit, je nach klinischer Situation die prothetische Versorgung jederzeit fallspezifisch zu realisieren und indikationsgerecht zwischen konischer und plattformbasierter Verbindung zu wählen. Im vorliegenden Fall wurde die Versorgung mit der Plattform-Verbindung realisiert.
Diese Variante bietet speziell bei dünnem Zahnfleisch einen breiteren Austrittspunkt und ermöglicht eine sehr flache Präparationsgrenze des individuellen Abutments. Die Abformung erfolgte konventionell, wäre digital jedoch genauso umsetzbar. Die definitive Versorgung umfasste neben der vollkeramischen Implantatbrücke von 44 auf 46 Einzelkronen auf den Zähnen 43 und 47. Zahn 48 wurde bei der prothetischen Planung ausgespart, um die Versorgung nicht unnötig zu verkomplizieren (Abb. 24-27).
Fazit
Der Fall zeigt eine Möglichkeit, atrophierte Kieferregionen durch die Kombination biologischer Techniken und einem Implantatsystem mit flexiblem Anschlusssystem zu versorgen. Hervorzuheben ist die Entscheidung, die Kazanjian-Vestibuloplastik als separaten Eingriff vor der Implantatfreilegung vorzunehmen. Die zeitliche Trennung erwies sich als vorteilhaft: Sie ermöglichte eine präzisere Orientierung bei der Verschiebung des schmalen Anteils keratinisierter Gingiva im Bereich 44 nach lingual – ein kritischer Aspekt, da linguale Defizite nachträglich nicht korrigierbar sind.
Prinzipiell hätte die Vestibuloplastik zeitgleich mit der Implantation erfolgen können, was einen operativen Eingriff eingespart hätte. Nachkontrollen nach einem Jahr, zwei und fünf Jahren werden die Langzeitstabilität dokumentieren. Zum aktuellen Zeitpunkt, etwa ein halbes Jahr nach Abschluss der Behandlung, zeigen sich bereits vielversprechende Ergebnisse.
Felix Söder
- 2005-2010 Studium Zahnmedizin
- 2010-2012 Assistenzarzt in väterlicher Praxis
- Seit 2012 Niederlassung in eigener Praxis in Reinfeld
- 2015 Master of Science in Parodontologie und Implantattherapie (DG Paro)
