In diesem Fallbericht wird exemplarisch dargestellt, dass auch bei Patienten mit erheblichen systemischen Vorerkrankungen eine sichere und vorhersagbare implantologische Versorgung möglich ist. Insbesondere in anatomisch herausfordernden Situationen kann durch den Einsatz präziser digitaler Planungsverfahren und durchgehend geführter chirurgischer Schablonen eine hohe Behandlungsgenauigkeit erzielt werden.
Der vorliegende Fall zeigt, wie durch strukturierte Risikoanalyse, umfassende digitale Vorbereitung und ein schablonengeführtes Vorgehen selbst bei eingeschränkten lokalen und systemischen Ausgangsbedingungen ein stabiler und langfristig funktioneller Behandlungserfolg erreicht werden kann.
Bei dem etwa 50-jährigen männlichen Patienten lagen multiple internistische Vorerkrankungen vor, darunter eine Myasthenia gravis, eine Hashimoto-Thyreoiditis sowie eine fortgeschrittene Erkrankung des rheumatischen Formenkreises. Aufgrund der systemischen Grunderkrankungen befand sich der Patient in immunsuppressiver Therapie und wies anamnestisch rezidivierende Wundheilungsstörungen auf, die bereits mehrfach im Rahmen früherer Zahnextraktionen ali loco dokumentiert worden waren. In deren Folge zeigte sich klinisch ein deutlich atrophierter Kieferkamm. Insgesamt war das Risiko für postoperative Komplikationen, Wundheilungsstörungen und weitere adverse Ereignisse erhöht. Über diese Risikosituation wurde der Patient ausführlich aufgeklärt.
Nach der initialen klinischen und radiologischen Untersuchung zeigte sich – wie in den Abbildungen 1 und 2 dargestellt – eine ausgeprägte atrophe Schaltlücke, welche beidseits durch Zähne mit großflächigen Amalgamfüllungen begrenzt wurde. Der Patient äußerte den Wunsch nach einer beidseitigen Implantatversorgung. Er befürchtete, dass ein Austausch der Amalgamfüllungen oder eine prothetische Umarbeitung zu Brücken zu einem erneuten Zahnverlust führen könnte, da in der Vergangenheit ein vergleichbares Vorgehen an den ersten Molaren beidseits nach Austausch alter Füllungen und anschließender Überkronung bereits zum Verlust der Zähne geführt hatte. Nach intensiver Aufklärung über die individuellen Risiken entschied sich der Patient dennoch zur implantologischen Versorgung.
Zunächst erfolgte eine 3D-Planung (Software Bego Planungsportal) (Abb. 3-5). Die digitale Volumentomographie zeigte beidseits einen schmalen, jedoch für eine Implantatplanung suffizienten Kieferkamm. Auf Basis der digitalen Datensätze wurde eine 3D-gedruckte Bego-Bohrschablone gefertigt. Bei der Intraoralen Einprobe zeigt sich diese optimal passend (Abb. 6). Anschließend erfolgte die beidseitige Darstellung des Kieferkamms (Abb. 7, 8). Hierbei wurde insgesamt darauf geachtet ohne vertikale Entlastungsschritte zu arbeiten, um die Wundheilung nicht noch weiter zu kompromittieren.
Aufgrund der Vorerkrankungen zeigte sich eine eingeschränkte Mundöffnung, sodass ein direktes Einführen der Löffelführungen in die Schablone mit anschließendem Einsetzen der Bohrer nicht möglich war (Abb. 9). Daher wurde der Bohrer zunächst in die entsprechende Führung eingespannt, danach die Löffelführung eingesetzt und erst anschließend die Kombination aus beiden Komponenten in die Schablone eingeführt und dort arretiert (Abb. 10). Durch die stabile Arretierung konnte trotz eingeschränkter Zugangssituation eine hohe Präzision gewährleistet werden. In der Folge konnten die Implantatlager beidseits exakt positionsgerecht präpariert werden (Abb. 11, 12).
Der umliegende Knochen wurde im nächsten Schritt leicht konditioniert (Micro Safe Scraper, Geistlich) (Abb. 13). Anschließend erfolgte die Insertion zweier Bego-SC-Implantate. Die Implantatpositionen wurden mithilfe einer analog und tiefgezogen gefertigten Prothetikschablone überprüft und zeigten sowohl hinsichtlich der Kontur des atrophierten Kieferkamms als auch hinsichtlich der prothetischen Anforderungen eine ideale Lage (Abb. 14).
Die gewonnenen autologen Knochenchips wurden im Anschluss mit PRF und einem bovinen Knochenersatzmaterial (Geistlich Bio-Oss, granulate fine) vermengt, um ein formstabiles „Sticky Bone“ zu erzeugen. Die Bohrschablone wurde zusätzlich genutzt, um eine resorbierbare Kollagenmembran (Geistlich Bio-Gide) patientenindividuell zuzuschneiden (Abb. 16-18). Beidseits erfolgte eine gezielte Augmentation um die Implantate zur Verstärkung des knöchernen Envelopes und zur Wiederherstellung eines physiologischen Kammprofils (Abb. 19, 20).
Der Wundverschluss wurde mehrschichtig vorgenommen (Abb. 21, 22). Aufgrund der systemischen Erkrankungen des Patienten war eine tiefe, spannungsfreie Nahtführung essenziell. Es wurden keine vertikalen Entlastungsschnitte gesetzt.
Der postoperative Verlauf war regelrecht. Die Wundheilung verlief ohne Komplikationen, die Nahtentfernung erfolgte nach etwa zehn Tagen (Abb. 23, 24).
Nach einer Abheilphase von drei Monaten wurde die Freilegung vorgenommen. Radiologisch zeigten sich über die Implantatschultern hinausreichende Knochenkonturen, was den regenerativen Erfolg bestätigte (Abb. 25). Die Implantate sind seither prothetisch versorgt und klinisch reizfrei in situ.
Autoren
Dr. med. Dr. med. dent. Markus Tröltzsch
- Studium der Zahnmedizin und Medizin, Universität Erlangen-Nürnberg
- Curriculum DGÄZ
- Tätigkeit a. d. MKG-Chirurgie Ruhr Universität Bochum (Prof. Kunkel)
- Tätigkeit a. d. Universitätsmedizin Göttingen (Prof. Schliephake)
- Facharzt für MKG-Chirurgie
- 2016 Oberarzt, Abt. MKG-Chirurgie der Universitätsklinik Göttingen
- 2016 Niederlassung in Praxis f. MKG-Chirurgie Ansbach und Abteilungsleitung der Klinik Ansbach für MKG-Chirurgie
- 2016-2024 Direktor der APW der DGZMK
- 2021 Mitbegründer der Initiative für Nachhaltige Medizin greenviu
Priv.-Doz. Dr. med. Dr. med. dent. Matthias Tröltzsch
- 2001-2012 Studium der Zahn- und Humanmedizin an den Universitäten Erlangen-Nürnberg u. TU München und University of Rochester (NY, USA)
- 2012-2017 Facharztausbildung MKG-Chirurgie an der Ludwig-Maximilians-Universität München (Prof. Ehrenfeld)
- Seit 2018 Fellow des European Board of Oral and Maxillofacial Surgery
- 2019 Habilitation für das Fach MKG-Chirurgie
- 2020 Erwerb der Zusatzbezeichnung Plastische Operationen
- Seit 2022 Fachzahnarzt für Oralchirurgie, Forschungs- und Lehrtätigkeit an der LMU München
- Klinische Tätigkeit im Zentrum für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde Dr. Dr. Tröltzsch, Ansbach
