Implantatversorgung bei skelettaler Klasse III mit frontalem Kreuzbiss

Diese Diskrepanz im Resorptionsmuster begünstigt die Entwicklung einer skelettalen Klasse III, die eine der größten Herausforderungen darstellt [12]. Zusätzlich führt Zahnlosigkeit zu einer Reduktion der vertikalen Dimension der Okklusion (VDO) und dem Auftreten prothetischer Lücken [3]. Der Verlust der VDO geht mit muskulären Veränderungen, Veränderungen des Kiefergelenks (TMJ) und neuromuskulären Funktionsstörungen einher [4-6]. Die Wiederherstellung einer Klasse-I-Okklusion bei einer skelettalen Basis, die sich über Jahre zu einer Klasse-III-Beziehung verschoben hat, erfordert nicht nur den Ersatz der fehlenden Zähne, sondern auch die komplexe Anpassung der orofazialen Muskulatur und des Kiefergelenks an die neue Situation. Dieser Prozess kann bei abrupter Durchführung zu Beschwerden oder funktionellen Veränderungen führen [6]. Ein schrittweises Vorgehen mit Übergangsprothesen, die eine Anpassung an die jeweils neue Okklusionssituation mit Wiederherstellung VDO ermöglichen, bieten ein gutes Training der Muskulatur. Sie ermöglichen mit angemessenen Anpassungsphasen eine neuromuskuläre Umprogrammierung vor der definitiven Versorgung [7- 9,14-18]. Die korrekte Gestaltung der VDO und der Kieferrelation beeinflusst die Langlebigkeit implantatgetragener Restaurationen, verringert das Risiko einer okklusalen Überlastung und verhindert biomechanische Komplikationen [10].

Klinischer Fall

Der 58-jährige Patient stellte sich mit dem Wunsch einer Verbesserung seiner Kaufunktion und Ästhetik vor. Er trug seit mehreren Jahren eine OK-Total- und eine UK-Teilprothese und klagte über Beschwerden beim Kauen. Er äußerte den Wunsch nach einer festsitzenden implantatgetragenen Versorgung. Bei der ersten Untersuchung zeigte sich eine ausgeprägte Klasse-III mit frontalem Kreuzbiss. Eine Reduktion der vertikalen Dimension der Okklusion (VDO) lag vor (Abb. 1-4, siehe Zahn 43). Der große interokklusale Abstand sollte mit implantatgetragenem Zahnersatz versorgt werden, um eine Klasse-I-Okklusion wiederherzustellen (Abb. 5-7). Röntgenologisch war eine ausgeprägte vertikale Atrophie des posterioren Oberkiefers sowie eine moderate Unterkieferatrophie zu erkennen. Die verbliebenen Zähne waren nicht erhaltungsfähig (Abb. 8).

Zunächst wurde ein diagnostisches Wax up angefertigt (Abb. 9), um am Patienten die funktionellen und ästhetischen Parameter zu optimieren. Die Daten wurden anschließend mithilfe einer Röntgenschablone ins DVT und später mithilfe einer Bohrschablone in die chirurgische Phase übertragen. Anhand des DVTs waren im Unterkiefer mit durchmesserreduzierten Implantaten korrekte Beziehungen zwischen Implantatpositionen und prothetischer Zahnachse möglich (Abb. 10-12). Der anteriore OK-Bereich hingegen wies eine horizontale und vertikale Atrophie auf, wodurch eine große Lücke zwischen der idealen Zahnposition und dem verfügbaren Knochen entstand (Abb. 13-14). Im posterioren Oberkiefer wurde ein beidseitiger Sinuslift mit Augmentationen geplant (Abb. 15).

Bei der Implantation im Unterkiefer wurden autologe Knochenpartikel gewonnen, welche mit PRGF-Endoret (BTI) vermischt und für den Sinuslift und die Augmentation im Oberkiefer verwendet werden konnten [11-13]. Dies führt zur Verbesserung der Transplantatqualität, Verkürzung der Reifungszeiten und Erhöhung der Vorhersagbarkeit [19-21]. Bis auf die beiden distalen wurden alle Implantate sofort belastet. Vier Implantate im anterioren Oberkiefer heilten nach beidseitiger Sinusaugmentation aufgrund eines zu geringen Eindrehmoments gedeckt ein (Abb. 16-17). Mit einer ersten implantatgetragenen Versorgung und einem neuen Oberkieferprovisorium begann die Okklusionskorrektur.

Sechs Monate später wurden die Implantate im Oberkiefer inseriert (Abb. 18-19). Im DVT waren gute Knochenverhältnisse erkennbar (Abb. 20-21). Nach dem Einsetzen der posterioren Implantate wurden auch die anterioren Implantate belastet. Es wurden neue Provisorien (LZP) angefertigt, mit denen die VDO schrittweise erhöht und den Übergang zu einem Klasse-IOkklusionsschema gesteuert werden konnte. Fünf Monate nach der Belastung der posterioren Implantate erfolgte der zweite chirurgische Eingriff und die definitive Belastung begann. Basierend auf den vorherigen Provisorien und diagnostischen Parametern wurde ein Wax up angefertigt und mittels LZP die schrittweise Anpassung fortgesetzt (Abb. 22-24).

Definitive Versorgung

Ein Jahr später wurde die definitive Versorgung hergestellt. Im Oberkiefer wurde eine Hybridprothese mit einem CAD/CAM-gefrästen Gerüst und darauf zementierten LithiumdisilikatKronen (IPS e.max) angefertigt. Die Versorgung wurde in drei einzeln verschraubbare Segmente (Hybridlösung) unterteilt, was die biomechanische Kraftverteilung verbessert. Im Unterkiefer wurde ein segmentierter Steg (drei Abschnitte) entworfen, um die UK-Flexion aufzunehmen, die Biomechanik und damit auch die Langlebigkeit zu optimieren [22-24]. Er trägt eine Hybridprothese aus Kunststoff (Abb. 25-28). Der Patient hält strenge Pflegeprotokolle ein und wird seit 15 Jahren regelmäßig nachbeobachtet. Er ist sehr zufrieden, es traten keine prothetischen Komplikationen auf, und die funktionellen und ästhetischen Ergebnisse sind stabil [25] (Abb. 29-37).