Klinischer Fall, Vorgehensweise und Folgetherapie

Eine Fallstudie von Eduardo Anitua DDS, MD, PhD

Einleitung

Die medikamentenassoziierte Osteonekrose des Kiefers (medication-related osteonecrosis of jaw – MRONJ) ist eine seltene Pathologie, bei der, wie der Name besagt, Bereiche mit nekrotischem Knochen entstehen, die im Allgemeinen der oralen Umgebung ausgesetzt und mindestens 8 Wochen lang vorhanden sind 1-4. Das Auftreten dieser Läsionen steht meist im Zusammenhang mit der vorherigen Einnahme bestimmter Medikamente. Von diesen sind Bisphosphonate (BPs) die Arzneimittel, bei denen diese ätiopathogene Beziehung am deutlichsten zu erkennen ist. Diese Pathologie wurde auch mit anderen Medikamenten in Verbindung gebracht, z. B. mit dem antiresorptiven biologischen Wirkstoff Denosumab und einigen antiangiogenen Medikamenten 5-8. Bisphosphonate (BPs) sind synthetische Analoga von Pyrophosphat und ihre Hauptfunktion besteht darin, die Osteoklastenaktivität zu hemmen, die Knochenresorption zu reduzieren und die Knochendichte zu erhöhen. Bisphosphonate haben auch eine antiangiogene und entzündungshemmende Wirkung, die die Wundheilung in der Mundhöhle verhindert. Die Halbwertszeit von Bisphosphonaten im Blutkreislauf ist sehr kurz, sie können jedoch mehr als 10 Jahre im Knochengewebe verbleiben 9-11. Wenn Bisphosphonate intravenös verabreicht werden, ist die Wahrscheinlichkeit von OMAM-Komplikationen höher, wenn sich die Patienten Kiefereingriffen mit Knochenmanipulationen unterziehen, und in einigen Fällen kann OMAM bei diesen Patienten sogar spontan auftreten 12,13. Diese Tatsache ist gut dokumentiert und es gibt umfangreiche klinische Evidenz und etablierte Protokolle darüber, wie bei diesen Patienten chirurgische Eingriffe ausgeführt werden sollen.

Die größte Unsicherheit haben wir bei den Patienten, die orale BPs einnehmen, die zahlreicher sind und für die es keine so eindeutigen Hinweise auf ein Verfahren zur Vermeidung von ONJ gibt, wenn orale Eingriffe oder Zahnimplantate durchgeführt werden 14,15. Gemäß den neuesten diesbezüglichen Veröffentlichungen wird die Prävalenz von ONJ bei Patienten, die orale BPs erhalten, auf 0,1 % (10 Fälle/10.000) geschätzt und in 0,21 % (21 Fälle/10.000) der Fälle besteht ein signifikant höheres Risiko ab dem vierten Behandlungsjahr 16-18. Das Risiko ist also gering, aber wir müssen die Behandlung individuell anpassen und immer daran denken, dass solche Komplikationen auch bei oralen Medikamenten auftreten können. Dazu ist es wichtig, eine korrekte Krankengeschichte (Anamnese) des Patienten zu erstellen, um zu wissen, ob und seit wann er Bisphosphonate einnimmt, welcher Art der Eingriff ist, dem er sich unterziehen wird, und um zu wissen, ob er möglicherweise den Knochen schädigt und welche anderen systemischen Begleitumstände den Patienten für eine ONJ anfälliger machen (Diabetes, Einnahme von Kortikoiden oder anderen Immunsuppressiva, entzündliche Gelenkerkrankungen, Tabakkonsum u. a.). Im folgenden klinischen Fall stellen wir eine Patientin vor, die einer Explantationsbehandlung (aufgrund einer Periimplantitis) mit anschließender Insertion neuer Implantate unterzogen wurde und bei der aufgrund der Einnahme von oralen Bisphosphonaten ONJ auftrat. Darin beschreiben wir den Ablauf nach dem Auftreten der ONJ und die Rehabilitation nach ihrer Heilung, wiederum mit Zahnimplantaten.

Klinischer Fall

Wir stellen den Fall einer 52-jährigen Patientin vor, die in die Sprechstunde kommt, um sich einer implantatgestützten Rehabilitation im Seitenzahnbereich des Ober- und Unterkiefers zu unterziehen und die Ästhetik des oberen Frontzahnbereichs zu verbessern. Die Patientin ist seit 5 Jahren in Behandlung mit oralen BPs (wöchentlich Alendronat) und raucht 1 Packung Zigaretten pro Tag. Bei den ersten Untersuchungen bemerken wir eine fortgeschrittene Parodontitis mit generalisiertem Knochenverlust und Zähne mit schlechter Prognose, wie die Molaren des ersten und vierten Quadranten, die Molaren des zweiten Quadranten und die unteren Schneidezähne (Abbildungen 1 und 2). Die oberen Schneidezähne sind ebenfalls locker und sprechen nicht gut auf eine anfängliche Parodontalbehandlung an, sodass wir uns zu ihrer Extraktion und ihrem Ersatz durch Zahnimplantate entschließen. Die Extraktionen und das anschließende Einsetzen der Implantate erfolgen während des gesamten Prozesses ohne Zwischenfälle (Abbildungen 3-5). Nach Abschluss der implantatgestützten Rehabilitation kam die Patientin zu den geplanten Kontrollen (nach 6 Monaten, einem Jahr, 3 Jahren) und beim Besuch nach drei Jahren begannen wir, Periimplantitis bei den Implantaten des dritten Quadranten zu beobachten. So entschieden wir, eine provisorische Prothese einzusetzen und eine konservative Behandlung des Bereichs durchzuführen, was jedoch nicht ausreichte. Daher beschlossen wir schließlich die Explantation beider Implantate, die Regeneration mit PRGF-Endoret und die anschließende Rehabilitation, sobald sich die Alveole nach der Explantation regeneriert hatte (Abbildungen 6 und 7).

Als die Patientin 4 Monate nach dem Einsetzen der Implantate zur Durchführung der zweiten chirurgischen Phase kam, bemerkten wir in der Kontrollröntgenaufnahme einen umlaufenden Knochenverlust an beiden Implantaten mit ausgebrochenen Bereichen, insbesondere beim distalsten Implantat, was auf ein Problem des Knochens in diesem Bereich hinwies (Abbildung 8). Nach dem Zugang zu dem Bereich stellten wir freie Areale mit Knochensequestern und die mangelnde Integration der Implantate fest. Wir beschlossen, die Implantate und die Bereiche mit Sequestern zu entfernen und diese zur histologischen Kontrolle einzuschicken, um sicher festzustellen, was das Problem in diesem Bereich war, denn eines der Fragmente zeigte typische Merkmale einer Nekrose, während dies bei einem anderen der sequestrierten Fragmente nicht der Fall war (Abbildungen 9-11). Nach der Entfernung der Implantate wird der Bereich sorgfältig kürettiert, wobei gesunder Knochen belassen (Abbildungen 12 und 13) und PRGF-Endotet in die Bereiche eingebracht wurde, um eine neue Regeneration des betroffenen Knochens und ein Vernähen des Weichgewebes zu ermöglichen. Die histopathologische Analyse bestätigte, dass es sich um ONJ handelte.

Nach Abschluss der Operation zur Entfernung des betroffenen Knochens ließen wir ihn ohne Eingriff heilen, wobei die Patientin aktiv überwacht wurde, um Probleme mit Infektionen, Schmerzen oder Eiterung in diesem Bereich zu erkennen. Die Kontrolluntersuchung nach 15 Tagen ergibt einen korrekten Sekundärverschluss mit Weichteilgewebe am Boden des Defekts, und nach zwei Monaten ist eine fast vollständige Epithelisierung des Bereichs zu erkennen (Abbildungen 14 und 15). Nach zwei Monaten konnten wir auch die fortschreitende, jedoch nicht abgeschlossene Knochenheilung beobachten. In der Kontrollröntgenaufnahme war keine weitere Nekrose zu beobachten, weshalb wir die Entwicklung des Falls zu diesem Zeitpunkt optimistisch beurteilten und beschlossen, bis zur vollständigen Regeneration des Knochenbetts zu warten und dann die Rehabilitation mit Zahnimplantaten erneut zu versuchen.

Nach einem Jahr Nachsorge hatte sich der Knochen vollständig regeneriert, sodass wir die Entscheidung trafen, erneut Zahnimplantate zur Rehabilitation des Quadranten einzusetzen (Abbildung 17). Für die Planung der neuen Implantate führten wir einen dentalen CT-Scan durch, bei dem wir die Knochenbildung und das Vorhandensein einer ausreichenden Höhe und Breite für das Einsetzen von zwei neuen Implantaten in diesem Bereich bestätigen konnten (Abbildungen 18 und 19). Die beiden Implantate wurden eingesetzt und beide sofort belastet, da das Eindrehmoment dies zuließ (35 Ncm) (Abbildung 20). Ein Jahr und fünf Jahre nach dem Einsetzen der Implantate im dritten Quadranten wurden Röntgenaufnahmen angefertigt, die, wie die Nachuntersuchungsbilder zeigen (Abbildungen 21 und 22), keine Anzeichen für Knochenverlust oder ein Wiederauftreten der früheren nekrotischen Läsion aufwiesen.

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Erörterung

In den letzten Jahren steigt die Zahl der Patienten, die mit dem Wunsch einer Implantatbehandlung in die Zahnklinik kommen und seit längerer Zeit orale Bisphosphonate einnehmen 19,20. Die Lebenserwartung in Ländern wie Spanien steigt und ältere Patienten haben eine höhere Lebensqualität, benötigen häufig Zahnimplantatbehandlungen und nehmen aufgrund verschiedener systemischer Pathologien mehrere Arzneimittel ein 21,22. Diese Medikamente müssen berücksichtigt werden, da sie unsere Behandlungsprotokolle ändern können, wobei orale Bisphosphonate eine der Arzneimittelgruppen sind, die die Knochenfunktion und die Knochenerneuerung beeinflussen und bei der Durchführung von Knochenoperationen in der Mundhöhle sowie bei Zahnimplantaten zu größeren Unsicherheiten führen 22,23. Die meisten Protokolle raten bei Patienten, die mit oralen BPs behandelt werden, nicht vom Einsatz von Implantaten ab, jedoch müssen bei der Durchführung einer Operation weitere Faktoren, die das Risiko für die Entwicklung von ONJ erhöhen können, berücksichtigt werden, wie die gleichzeitige Einnahme antiangiogener und/oder immunsuppressiver Arzneimittel sowie systemische Pathologien wie Diabetes15,16,17-20. Daher ist in diesen Fällen eine detaillierte Einzelfallplanung von entscheidender Bedeutung.

Trotzdem können Fälle auftreten, in denen es nach einer Implantatbehandlung zu einer Nekrose kommt, wie in dem in diesem Artikel gezeigten Fall. Falls dies eintritt, ist die möglichst atraumatische Entfernung des betroffenen Knochenfragments sowie der an den Nekrosebereich angrenzenden Zahnimplantate und ihre anschließende Regeneration mit PRGF-Endoret ein sicheres und berechenbares Protokoll, selbst bei schwersten, durch intravenöse BPs verursachten Nekrosefällen, wie in früher veröffentlichten Fällen bestätigt wurde 24-26. Sobald der Bereich mit diesem Protokoll behandelt und das verlorene Knochenvolumen regeneriert wurde, ist es sogar möglich, neue Zahnimplantate in dem Bereich einzusetzen sowie deren Integration und eine günstige langfristige Prognose zu erreichen, wie wir in diesem klinischen Fall und anderen früher veröffentlichten Fällen gezeigt haben25.

Schlussfolgerungen

Patienten, die mit oralen Bisphosphonaten behandelt werden, können sich einer Zahnimplantatoperation unterziehen, sofern sie sich einer gründlichen Anamnese, einem konservativen Therapieprotokoll und einer aktiven Nachsorge zur Erkennung möglicher Komplikationen unterziehen. Wenn diese Komplikationen in Form von ONJ auftreten, können sie mit einer minimal-invasiven resektiven Operation und der Verwendung von PRGF-Endoret zur Regeneration von geschädigtem Knochen behandelt werden.

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Dr. Eduardo Anitua

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Kontakt

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