Selbsthärtende Knochenersatzmaterialien: Boost für Sinuslift?

Die externe Sinuslift nach Tatum (1986) ist eine der am meisten untersuchten und besten erforschten Augmentationstechniken in der dentalen Chirurgie. Neben der Form des Zugangs und der Wahl des Werkzeugs, ist die Frage nach dem Einsatz eines Knochenersatzmaterials Gegenstand zahlreicher Untersuchungen [1]. Der nachfolgende Patientenfall beschreibt einen lateralen Sinuslift mit zeitgleicher Implantation unter Verwendung des selbsthärtenden, alloplastischen Knochenersatzmaterials easy-graft Crystal+ (Bego Implant Systems, Bremen).

Die Fall-Anamnese

Die 58-jährige Patientin stellte sich nach Verlust der Krone auf dem Zahn in regio 16 in unserer Praxis vor. Bereits bei der klinischen Untersuchung war eine ausgeprägte kariöse Läsion, ausgehend von den approximal gelegenen Kronenrändern am bereits endodontisch vorbehandelten Zahn zu erkennen. Die radiologische Untersuchung bestättigte die großflächige kariöse Läsion, die sich interradikulär ausgebreitet hatte (Abb. 1). Zudem zeigte sich eine deutliche periapikale Aufhellung an der mesialen Wurzel sowie eine Erweiterung des Parodontalspalts. Nachdem eine Kronenversorgung nicht mehr lege artis durchführbar wäre, entschied sich die Patientin für die Extraktion und eine implantatbasierte Neuversorgung der Situation.

Operationsvorbereitung

Die Extraktion verlief komplikationslos und eine Mund-Antrum-Verbindung konnte nicht festgestellt werden. Nach einer Einheilphase von rund acht Wochen stellte sich die Patientin erneut in der Praxis vor. Für die definitive Operationsplanung erstellten wir zur eindeutigen Diagnose der Knochenverhältnisse ein digitales Volumentomogramm (Acteon X-Mind Trium). Bei der Auswertung der Bilder und der Planung der Implantatpositionen ergab sich eine vertikal deutlich reduzierte Restknochenstärke von etwa drei bis fünf Millimetern. Dies bestättigte die Notwendigkeit des Sinuslifts, um ein stabiles Implantatlager zu erreichen (Abb. 2). Die Verdickung der Schneider’schen Membran ließen wir präoperativ durch einen Hals-, Nasen- und Ohrenarzt abklären [12].

Implantation und chirurgisches Vorgehen

Aufgrund der deutlich reduzierten Restknochenhöhe, des unregelmäßigen Verlaufs des Sinusbodens und des mesial der geplanten Implantationsstelle gelegenen Underwood Septums entschieden wir uns für einen externen Sinuslift nach Tatum (1986). Präoperativ fanden wir ein gut verheiltes Areal mit einer geschlossenen Schleimhautdeckung über der Extraktionsalveole vor (Abb. 3). Zunächst wurde das Operationsfeld durch Bildung eines Mukoperiosttlappens eröffnet, klinisch stellte sich ein gut vaskularisierter, geschlossener Alveolarkamm mit kleineren Defekten im Bereich der Alveolen dar.

Die Fenestrierung der vestibullären Wand des Sinus maxillaris erfolgte mit dem diamantierten Klingenaufsatz SL1 für das Piezotome (Acteon Satelec). Durch die feine Linienführung konnte ein stabiler, rautenförmiger Knochenblock entnommen werden (Abb. 4, 5). Die Schnittlinie erfolgt dabei idealerweise leicht anguliert, sodass der Block später positionsgetreu und durch seine Form leicht erkennbar wieder repositioniert werden kann. Ein erheblicher Vorteil hierbei ist, neben der schonenden Bearbeitung der vestibulären Wand des Sinus maxillaris, auch das deutlich reduzierte Risiko, bei der Fenestrierung die Schneider’sche Membran zu beschädigen. Im Gegensatz zu rotierenden Instrumenten ist der Kontakt der Schleimhaut mit einer oszillierend schwingenden Klinge weniger traumatisch [13].

Knochenersatzmaterial und Implantation

Nach Entnahme des Knochenblocks, der in steriler Kochsalzlösung zwischengelagert wurde, präsentierte sich uns eine stabile und gut vaskularisierte Sinusschleimhaut (Abb. 6). Durch die präzise Schnittführung der piezoelektrischen Klinge kommt es zu einer scharfkantigen Abgrenzung des Fensters bei der Eröffnung. Um eine Ruptur der Schleimhaut bei der Elevation zu vermeiden, wurde die Schneider’sche Membran zunächst mit dem SL3-Aufsatz gelöst (Abb. 7–9). Der durch die Schwingung erzeugte Kavitationseffekt der Ultraschallaufsätze wirkt dabei unterstützend. So kann der Druck beim Ablösen der periostalen Basalstruktur der Schleimhaut reduziert werden [14,7].

Nachdem das finale Volumen für den Augmentationsbereich geschaffen war, erfolgten die Aufbereitung des Implanttatbettes und die Insertion des Implantats (Astra Osseoospeed TX 4,5 x 9 mm, Dentsply lmplants). Im Anschluss wurde unter Sicht das Knochenersatzmaterial easy-graft Crystal+ in zwei Portionen à 0,4 ml eingebracht (Abb. 10–12). Die vestibuläre Seite des Implantats und des Augmentationsvolumens wurde mit einer zweiten Applikation easy-graft Crystal+ 400 abgedeckt (Abb. 13–16). Gegen das stabile Wiederlager des Augmentats ließ sich der Knochendeckel problemlos in seine ursprüngliche Position zurücklegen. Die kleineren krestalen Defekte wurden mit dem gewonnenen autologen Knochen aufgefüllt (Abb. 15) und der Operationssitus speicheldicht und spannungsfrei mit Einzelknopfnähten (Gore-Tex Suture e-PTFE CV-5) verschlossen. Das postoperativ erstellte Röntgenbild zeigt das inserierte Implantat mit einer zirkulär guten Verteilung des Knochenersatzmaterials (Abb. 17).

Prothetische Versorgung

Nach rund acht Monaten Heilphase erfolgte zunächst ein Kontrollröntgen der regio 16 (Abb. 18). Anschließend wurde das Implantat mittels Diodenlaser freigelegt und ein Sulkusformer eingebracht. Zehn Tage später wurde die Situation digital abgeformt (Prime Scan1, Dentsply Sirona) und die Krone hergestellt (Cerec, Dentsply Sirona). Wir entschieden uns für eine zweiteilige Konstruktion, als Abutmentstruktur wurde eine Lithium-Disilikat-Keramik (lvoclar PS e.max CAD LT A14 L) verwendet, welche mit einer Titan-Klebebasis (Dentsply Sirona TiBase AT TX 4,5/5,0 L, Dentsply Sirona) verbunden wurde (lvoclar Hybrid Abutment). Die Krone wurde aus einem Feldspat-Keramikblock gefertigt (Vita Mark II), das Abutment mit 25 Ncm verschraubt und final mit der Krone verbunden (Kuraray Panavia SA).

Nachkontrolle

Im Rahmen der Planung für die Neuversorgung des benachbarten Zahnes 15 wurde 21 Monate nach erfolgter Versorgung die Situation noch einmal per Röntgenbild kontrolliert. Radiologisch wie klinisch stellte sich die Gesamtsituation des Implantates regio 16 stabil und funktionell einwandfrei dar. Der Umbau des Knochenersatzmateriales zeigte sich erwartungsgemäß und das Implantat osseoointegriert (Abb. 19).

Abschließende Betrachtung

Die Sinuslift nach Tatum (1986) stellt aufgrund der günstigen Voraussetzungen für die Knochenregeneration eine Behandlung mit sehr guter Vorhersagbarkeit dar. Die Verwendung des selbsthärtenden, synthetischen Knochenersatzmaterials hat sich in unserer Praxis seit über zehn Jahren bewährt. Die Handhabung und Applikation des Materials sind ausgesprochen komfortabel und die Konsistenz erleichtert die Applikation in den Sinus erheblich. Durch die Stabilität des sich bildenden Formkörpers können Mikrobewegungen oder indirekt eine fehlende Patienten-Compliance kompensiert werden. Auch die langjährige und ausführliche Studienlage ist ein entscheidender Faktor, der das Material zu einer ausgezeichneten Wahl macht.