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Einzelzahnimplantat bei einem Patienten mit Risikofaktoren

Ausgangslage

Ein 48-jähriger Geschäftsmann aus Taiwan ließ sich im Rahmen einer Schmerzbehandlung alio loco den Zahn 35 extrahieren (damaliger Befund: caries profunda und akute Pulpitis). Acht Wochen danach stellte er sich in der Schweizer Praxis des Autors mit dem Wunsch nach einer festsitzenden Versorgung in diesem Bereich vor. Anamnestisch wurde ein eingestellter Diabetes mellitus Typ 2 festgestellt, ein Nikotinabusus von 20 Zigaretten/Tag, eine regelmäßige Benzodiazepin-Einnahme sowie eine unzureichende Mundhygiene (Bleeding on Probing BOP-Index bei 38 %). Für diesen Patienten musste ein Implantatsystem gewählt werden, welches auch bei den herausfordernden Bedingungen eines Risikopatienten erfolgreich integriert und eine langfristige Funktion sowie die Gesunderhaltung der Gewebe sicherstellt. Das Patent Implantatsystem hat in einer aktuellen Langzeitstudie gezeigt, dass es das Risiko von Gewebeerkrankungen wie Periimplantitis bei Risikopatienten wie im vorliegenden klinischen Fall minimieren kann [1].

Diagnostik und Planung

Die Planung erfolgte auf Grundlage der künftigen prothetischen Versorgung. Im ersten Schritt wurde die Lücke 35 mesio-distal und oro-vestibulär auf Schleimhaut- und Kontaktpunktniveau vermessen, um die Dimensionen sowie die Austrittskontur der zukünftigen Implantatkrone zu bestimmen (Abb. 1, 2). Um ein ideales und möglichst natürliches Emergenzprofifi l für die prospektive Krone zu gewährleisten, wurde eine Implantatplattform mit einem Schulterdurchmesser von 6,2 mm gewählt. Die Beurteilung des Knochenlagers erfolgte anhand einer periapikalen Röntgenaufnahme (Abb. 3). Unter Berücksichtigung der diagnostischen Daten und der vorliegenden Weichgewebsdicke von drei Millimetern wurde ein Implantat mit einem intraossären Durchmesser von 5,0 mm und einer intraossären Länge von 9,0 mm ausgewählt. Da zudem der überkronte Nachbarzahn 36 kariös war, umfasste der Behandlungsplan auch die Neuversorgung in diesem Bereich.

Implantation

Die Implantatinsertion erfolgte drei Monate nach Zahnextraktion. Zunächst wurde im abgeheilten zahnlosen Bereich 35 krestal inzidiert und die oberflächliche Epithelschicht partiell abgetragen. Danach erfolgte die Mobilisation eines modifizierten Mini-Rolllappens (Abb. 4), bevor die Osteotomie gemäß des Protokolls des Implantatherstellers für die Knochenklasse III aufbereitet wurde (Abb. 5). Anschließend wurde das zweiteilige Implantat mit niedriger Drehzahl und einem finalen Drehmoment von 11 Ncm in den Bohrstollen eingedreht, bis seine prothetische Schulter exakt auf Schleimhautniveau (epigingivale Positionierung) zu liegen kam (Abb. 6–8). Der Rolllappen wurde bukkal einrotiert und nach Lappenadaptation an den mukophilen Implantathals mit einem monofilen 7-0 Nahtmaterial (Optilene, B Braun) vernäht (Abb. 9). Abschließend wurde die 3C-Implantatverbindung mit einem Wattebausch und einem provisorischen lichthärtenden Kunststoff (Telio, Ivoclar) verschlossen.

Abheilung

Bereits fünf Tage postoperativ war die Weichgewebeheilung unauffällig, und das periimplantäre Gewebe zeigte einen stadiengerechten Zustand (Abb. 10, 11). Auch nach zwei, sechs und zwölf Wochen wurde eine komplikationsfreie und reizlose Abheilung beobachtet (Abb. 12–14).

Prothetik

Die prothetische Versorgung wurde drei Monate nach der Implantation durchgeführt. Zunächst wurde der 3. Quadrant mithilfe eines Kofferdams isoliert, bevor ein Retraktionsfaden (Ultrapak, Ultradent) der Größe 00 intrasulkulär um das Implantat gelegt wurde (Abb. 15). Dann erfolgte die Zementierung des Glasfaseraufbaus, der bei dem Patent System als prothetisches Retentionselement dient, in die 3C-Implantatverbindung (RelyX Unicem, 3M Espe) (Abb. 16). Der Aufbau wurde danach mit herkömmlichen Präparationsdiamanten unterschiedlicher Körnung in seine fifi nale Form gebracht (Abb. 17). Nach Abschluss der Vorbehandlung am Zahn 36 wurde der gesamte Unterkiefer abgeformt. Auf einem 3D-Modell fertigte das Labor die fifi nalen, partiell verblendeten und individuell charakterisierten Zirkonoxidkronen für die Positionen 35 und 36 an (Abb. 18). Die Behandlung wurde mit der Zementierung dieser individualisierten Einzelzahnkronen in der folgenden Sitzung abgeschlossen (Abb. 19).

Diskussion

Chirurgisch wird eine minimalinvasive Vorgehensweise mit reduzierter Lappenbildung und eine optimale Vitalerhaltung der Gewebe angestrebt. Für eine schnellstmögliche Knochenheilung mit solider Osseointegration ist der Erhalt der Knochenvitalität im Bereich des Implantat-Knochen-Interfaces essenziell. Dies wird durch die atraumatische Aufbereitung mit niedrigen Bohrgeschwindigkeiten von 600 U/min sowie ein niedriges bis moderates finales Eindrehmoment (in diesem Fall 11 Ncm) sichergestellt. Hohe Eindrehmomente beeinträchtigen nachweislich die Knochenvitalität und sind entgegen weitverbreiteter Einschätzungen auch bei verkürzten Protokollen wie Sofortversorgungen keine conditio sine qua non [2,3]. Auf das Patent Implantat werden dank seiner adhäsiven prothetischen Retention (Abb. 16-19) nach der Insertion keine iatrogenen Drehmomente appliziert. Dieses atraumatische Vorgehen steht auch im Gegensatz zu konventionell verschraubten Systemen, bei denen hohe Drehmomente von i.d.R. 30–35 Ncm für die Abutment- respektive Prothetikschrauben systemimmanent sind. Verglichen mit verschraubten Systemen hat die Retention des Patent Systems auch den Vorteil, dass sich alle Verbindungen (Implantat-Aufbau/Aufbau-Krone) gegenüber Bakterien abdichten lassen. 

Nach erfolgter Implantatinsertion steht die unbeeinträchtigte Heilung und Integrität des Weichgewebes im Vordergrund. Weitere chirurgische Interventionen, wiederholte Abutment-Manipulationen, unterschiedliche Materialien und Oberflächenkonfigurationen sowie prothetische Verbindungszonen innerhalb des sensiblen periimplantären Weichgewebes können initial zu einer unzulänglichen Gewebeanlagerung und mittel- bis langfristig zu einer erhöhten Diathese gegenüber entzündlichen periimplantären Destruktionen führen [4,5]. Diese Risiken entfallen durch den Einsatz dieses zweiteiligen Tissue-Level-Implantatdesigns, weshalb sich die Weichgewebemanschette postoperativ ungestört und abschließend ausbilden kann. Für vorhersagbare Behandlungsergebnisse mit diesem Implantatsystem sind eine gründliche Diagnostik und eine sorgfältige Fallplanung auf Basis der geplanten prothetischen Versorgung essenziell. Besonders für Neuanwender kann dies ein Umdenken erfordern, weshalb eine umfassende Schulung unerlässlich ist. Zudem ist die strikte Einhaltung des Herstellerprotokolls entscheidend, da chirurgische Unterlassungen und Fehler biologisch wie prothetisch zeitnah sichtbar werden.

Fazit

Wir können das Patientenprofil (Alter, Vorerkrankungen, Mundhygieneverhalten, Medikation, etc.) nicht verändern, aber wir können die Erfolgschancen der Versorgung durch die Wahl der Medizinprodukte positiv beeinflussen. Deshalb hat bei der zahnärztlichen Sanierung mit Implantaten die Wahl des Implantatsystems entscheidende Bedeutung [6]. Mit publizierten Daten aus zwei universitären Langzeitstudien stellt das beschriebene zweiteilige Tissue-Level-Implantatsystem eine besonders evidenzbasierte und vorhersagbare Zahnersatzlösung dar, selbst bei Risikofaktoren wie Diabetes Mellitus, Rauchen, Polymedikation und unzureichender Mundhygiene [1,7]. Bei der Dreijahres-Kontrolle wurden ein gesundes und stabiles Weichgewebe, ein stabiles Knochenniveau und eine ausgezeichnete Ästhetik beobachtet (Abb. 20, 21), was die Zuverlässigkeit des gewählten Versorgungsansatzes unterstreicht.