Biologisch orientierteRehabilitation im atrophierten Unterkiefer

Implantation mit tioLogic Twinfit-System

Die Implantation erfolgte knapp vier Monate nach der Augmentation (Abb. 11-13). Es zeigte sich ein deutlicher Volumenzuwachs mit signifikanter Verbreiterung des Kieferkamms. Bei der Wiedereröffnung war die Knochenschale noch identifizierbar, jedoch bereits von feinen Blutgefäßen durchzogen und gut vaskularisiert (Abb. 14, 15). Auch unter der Schirmschraube hatte sich der Knochen regeneriert, war vital und gut durchblutet. Die Schrauben konnten problemlos entfernt werden.

Ein erneuter Kieferkammschnitt in der alten Inzisionslinie mit vertikalem Entlastungsschnitt gewährleistete Zugang zum augmentierten Bereich und den Schrauben. Die Positionierung der tioLogic Twinfit Implantate erfolgte mit einer prothetischen Orientierungsschablone, ergänzt durch eine visuelle Kontrolle der finalen Achsenausrichtung. Es wurden zwei tioLogic Twinfit-Implantate (Dentaurum) inseriert: regio 44 ein 3,7 × 11 mm- und regio 46 ein 4,2 × 11 mm-Implantat (Abb. 16, 17). Die postoperativen Aufnahmen zeigen eine optimale Positionierung mit einem periimplantären Knochenangebot von 1,5 mm zirkulär (Abb. 18).

Mikrochirurgisches Weichgewebemanagement mittels Vestibuloplastik

Nach initialer Einheilzeit galt die Aufmerksamkeit dem Weichgewebe. Bereits in der Planungsphase war klar, dass aufgrund des hoch einstrahlenden Wangenbändchens regio 44 und unzureichend befestigten Zahnfleischs ein Weichgewebemanagement erfolgen musste. Es wurde entschieden, die Vestibuloplastik als separaten Eingriff vor Implantatfreilegung vorzunehmen. Das erlaubte bei dieser feingliedrigen Operation ein fokussiertes Vorgehen und vermied die Kombination mehrerer anspruchsvoller Eingriffe in einer Sitzung.

Für eine Kazanjian-Vestibuloplastik wurde ein großer U-förmiger Schnitt ins Vestibulum gesetzt, der etwa 10-15 mm in die Tiefe reichte, aber nicht bis zum Knochen führte. Unter Beachtung des Nervus mentalis wurde der Mukosalappen von unten nach oben präpariert, indem mit der nicht schneidenden Seite des Skalpells die Schleimhaut vom darunter liegenden Muskel abgelöst wurde (Abb. 19, 20). Die Präparation erstreckte sich bis zum Übergang von beweglicher zu befestigter Schleimhaut. Nach Freilegung der Muskelfaszie erfolgte vom Kieferkamm das Ablösen des Muskels am Periost. Der mobilisierte Mukosalappen wurde „wie ein Bettlaken“ zurückgeklappt und mit resorbierbaren Nähten apikal am Periost fixiert. Der freiliegende Muskelbereich granulierte in den folgenden Wochen zu.

Freilegung und Optimierung der periimplantären Weichgewebe

Bei der Freilegung der Implantate 14 Tage postoperativ zeigten sich gute Weichgewebeverhältnisse mit fortschreitender Epithelisierung im Operationsgebiet. Die resorbierbaren Nähte im Vestibulum lösten sich auf. Es wurden kleine Stichinzisionen vorgenommen, um an die Implantate zu gelangen und Gingivaformer einzusetzen. Nach dem Aufschrauben der Gingivaformer wurde am Implantat regio 46 eine Einzelknopfnaht zum Schutz des Knochens gelegt.

Wichtiger Aspekt bei der Freilegung war nun das Management der lingualen Gingiva: Im Bereich 44 war krestal nur ein schmaler Anteil keratinisierter und befestigter Gingiva (1-2 mm) vorhanden. Dieser Anteil ist bei der Freilegung chirurgisch nach lingual verschoben worden (Abb. 21), um auch lingual des Gingvaformers eine befestigte Zone zu schaffen.

Prothetische Versorgung auf Plattform-Niveau

Die Wahl für das tioLogic Twinfit-System ermöglichte eine flexible prothetische Versorgung. Der entscheidende Vorteil liegt in der Möglichkeit, je nach klinischer Situation die prothetische Versorgung jederzeit fallspezifisch zu realisieren und indikationsgerecht zwischen konischer und plattformbasierter Verbindung zu wählen. Im vorliegenden Fall wurde die Versorgung mit der Plattform-Verbindung realisiert.

Diese Variante bietet speziell bei dünnem Zahnfleisch einen breiteren Austrittspunkt und ermöglicht eine sehr flache Präparationsgrenze des individuellen Abutments. Die Abformung erfolgte konventionell, wäre digital jedoch genauso umsetzbar. Die definitive Versorgung umfasste neben der vollkeramischen Implantatbrücke von 44 auf 46 Einzelkronen auf den Zähnen 43 und 47. Zahn 48 wurde bei der prothetischen Planung ausgespart, um die Versorgung nicht unnötig zu verkomplizieren (Abb. 24-27).

Fazit

Der Fall zeigt eine Möglichkeit, atrophierte Kieferregionen durch die Kombination biologischer Techniken und einem Implantatsystem mit flexiblem Anschlusssystem zu versorgen. Hervorzuheben ist die Entscheidung, die Kazanjian-Vestibuloplastik als separaten Eingriff vor der Implantatfreilegung vorzunehmen. Die zeitliche Trennung erwies sich als vorteilhaft: Sie ermöglichte eine präzisere Orientierung bei der Verschiebung des schmalen Anteils keratinisierter Gingiva im Bereich 44 nach lingual – ein kritischer Aspekt, da linguale Defizite nachträglich nicht korrigierbar sind.

Prinzipiell hätte die Vestibuloplastik zeitgleich mit der Implantation erfolgen können, was einen operativen Eingriff eingespart hätte. Nachkontrollen nach einem Jahr, zwei und fünf Jahren werden die Langzeitstabilität dokumentieren. Zum aktuellen Zeitpunkt, etwa ein halbes Jahr nach Abschluss der Behandlung, zeigen sich bereits vielversprechende Ergebnisse.