Implantatprothetische Versorgung nach Zystektomie

PRGF im Komplikationsmanagement

Die Diagnose und Therapie periapikaler Aufhellungen ist eine klassische Aufgabe in der täglichen zahnärztlichen Praxis. Insbesondere die Versorgung großer Knochendefektkonfigurationen stellt einen hohen Anspruch an das zahnärztliche operative Handeln. Hier ist die Kenntnis der radiologischen und biologischen Voraussetzungen ebenso wie der Indikationen und Richtlinien von großer Bedeutung, um die für eine spätere Versorgung geeigneten knöchernen und weichgeweblichen Restrukturierungsmaßnahmen umsetzen zu können.

Die 42-jährige Patientin erschien in der Praxis und beschrieb, dass sie eine Missempfindung in der Nähe ihres wurzelresezierten Zahnes 22 habe. Der Zahn war perkussionsempfindlich. Auf dem OPG ihres überweisenden Hauszahnarztes war eine scharf umrandete, rundliche periapikale Aufhellung an der Wurzel des Zahnes 22 erkennbar. Die Patientin war Nichtraucherin, sie nahm keine Medikamente. Zur Übersicht über das Operationsgebiet, Aufklärung und Planung der Versorgung nach Zystenentfernung wurde ein DVT angefertigt, in dem deutlich wurde, dass die nicht röntgendichte periapikale Raumforderung in der Größe von ca. 7,5 mm x 6 mm die knöchernen Strukturen zum Teil deutlich verdrängt/resorbiert hatte (Abb. 2). Aufgrund des Befundes lag eine Indikation zur Zystektomie vor. Nach Aufklärung über den Therapieplan nach Zystenentfernung, Ausheilungszeiten sowie den weiteren möglichen und notwendigen Maßnahmen entschied sich die Patientin für die langfristige Versorgung von regio 22 mit einem Implantat. In der Übergangszeit sollte die Zahnlücke mit einer Non-Marylandbrücke über die Nachbarzähne versorgt werden.

Zystektomie

Präoperativ wurde eine professionelle Zahnreinigung durchgeführt und die Patientin zu einer Verbesserung ihrer Mundhygiene angeleitet. Der Zystenbalg konnte erfolgreich von der knöchernen Grundlage gelöst und in toto entfernt werden (Abb. 3). Die Wunde wurde mit aufbereitetem und aktiviertem PRGF (Endoret, Bti) (Fraktion 2 zur Knochenregeneration) befüllt und mittels Punch (Fibrinmembran, Fraktion 1) wieder verschlossen (Abb. 4, 5). Auf eine Antibiose wurde verzichtet. Da wegen der okklusalen Verhältnisse der Einsatz einer non-invasiven Marylandbrücke nicht möglich war, wurde die Wunde mit einem konfektionierten, angepassten Kunststoffzahn regio 22 versorgt.

Dieser wurde adhäsiv am Zahn 21 befestigt (Abb. 6) und sollte während der Ausheilungszeit von ca. zwölf Wochen als Provisorium dienen. Nach histologischer Abklärung der Gewebeprobe konnten potenziell maligne Entitäten ausgeschlossen werden.

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Implantation und Knochenaugmentation

Nach drei Monaten stellte sich die Patientin erneut vor, vestibulär zeigte sich eine Dehiszenz (Abb. 7). Das angefertigte DVT (Abb. 8) offenbarte einen notwendigen vestibulären Knochenaufbau, um eine langzeitstabiles Implantatbett zu gewährleisten. Es folgte eine Implantation mit vestibulärem Knochenaufbau (Soft Cortical Lamina fine und MP3, beides OsteoBiol), welche mit einer Jason Membran (botiss) abgedeckt wurde. Zwei Wochen später erschien die Patientin mit starken Beschwerden beim Kontrolltermin (Abb. 9). Die anresorbierte Knochenlamina und das lockere Implantat wurden entfernt (Abb. 10). Neues PRGF in den Fraktionen 1 und 2 wurde hergestellt (Abb. 11).

Im Zusammenhang mit der vorliegenden Entzündung sollten durch das Einbringen eine bessere und schnellere Wundheilung und eine komplikationslose Einheilung des noch vorhandenen Knochenaufbaus erzielt werden (Abb. 13).

Anschließend wurde das Provisorium wieder befestigt (Abb. 14). Nach drei Monaten Regenerationszeit war das Weichgebe entzündungsfrei, die Papillen waren zurückgegangen, aber noch vorhanden (Abb. 15). Die radiologische Kontrolle (DVT, Abb. 16) bestätigte, dass nun implantiert werden konnte. Zuvor war ein großes Blutbild angefertigt worden, welches eine schwache Vitamin-D-Konzentration bei der Patientin aufwies. Die Konzentration war daraufhin medikamentös angehoben worden.

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Implantation 2

Nach Eröffnung des Operationsgebietes zeigte sich ein vestibulärer Knochenverlust mit Dehiszenz. Es wurde ein Implantat (3,5 x 10 mm, Bti) gesetzt, der vestibuläre Knochen wurde mittels Bohrspänen aus Eigenknochen, PRGF in Fraktion 2 und als Barriere zum Weichgewebe (PRGF Fraktion 1) abgedeckt (Abb. 17). Die Patientin erhielt für sieben Tage eine Antibiose mittels Amoxicillin (500 mg/3 x pro Tag). Der Heilungsverlauf war komplikationslos, siehe eine Woche nach Implantation (Abb. 18) und auch nach fünf Monaten bei Entfernung des Provisoriums zur Freilegung. Nach einer offenen Abformung (Abb. 19) wurde ein basal angepasstes LZP (Cerec) zur Ausformung der Gingiva eingeschraubt (Abb. 21), bereits vier Wochen später hatte sich das Weichgewebe verbessert.

Zur Optimierung der Ästhetik und für den langfristigen Implantaterfolg wurde ein freies Schleimhauttransplantat vom Gaumen (Abb. 23, 24) entnommen, mit 6.0 Naht (Nylon) rund ums Implantat fixiert und nach koronal verschoben. Der Zahn 23 wurde wegen des Emergenzprofils an 22 mit versorgt. Drei Monate später wurde die neue Krone für den Zahn 23 mit der finalen Implantatkrone (e.max, vollverblendet) eingesetzt (Abb. 26). Nach zwei Jahren zeigte sich eine stabile weichgewebliche (Abb. 27) und knöcherne Situation mit einem zirkulär von Knochen begrenztem Implantat (DVT gemäß Patientenwunsch, Abb. 28).

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Fazit des Autors

Als verlässlicher Partner im Komplikationsmanagement ist PRGF in meiner Praxis nicht mehr wegzudenken. Auch bei akuten Problemen ist das Produkt, durch geschultes Personal schnell aufbereitet und leicht anzuwenden. Für mich als Behandler wie auch für den Patienten, ist das Gefühl, etwas körpereigenes regenerativ Aufbereitetes zu erhalten, sehr beruhigend.