Knochenregeneration mit Boost-Effekt

Aufgrund der häufig beobachteten Komplikationen u. a. bei der gesteuerten Knochenregeneration (GBR), Schalentechnik oder der Blockaugmentation wurde beständig nach alternativen Augmentationsverfahren mit geringerem Komplikationsrisiko gesucht. Die Schirmschrauben-Technik scheint sich auf Grundlage der bisherigen Erkenntnisse als vorhersehbare Augmentationstechnik selbst bei großflächigen und dreidimensionalen Alveolarkammdefekten zu eignen und mit geringen Komplikationen verbunden zu sein [1-7]. Das zeltartige Aufspannen des Weichgewebes mittels Schrauben mit großem Kopf hält den Weichgewebszug vom Augmentat über die Schirmschraube (Tenting-Effekt) fern. Dadurch wird ein immobiler Raum geschaffen, der eine Dislokation partikulärer Augmentate vermeidet.

Die 68 Jahre alte und allgemeinmedizinisch gesunde Patientin wurde zur Implantation bei einer ausgeprägten Atrophie des Unterkiefers überwiesen. Eine röntgenologische Analyse mit einem OPG und einem DVT (Abb. 1) zeigte einen schmalen, spitzen Unterkiefer-Alveolarfortsatz (Abb. 2) mit einem vor allem horizontalen Knochendefizit, auf dem die vorhandene Unterkieferprothese keinen Halt fand (Klasse V nach Atwood). Aufgrund der Defektmorphologie war ein zweizeitiges Vorgehen erforderlich. Für die Augmentation wurden acht Schirmschrauben (Vertrieb: Geistlich Biomaterials) so positioniert (Abb. 3), dass der Schraubenkopf etwa einen Millimeter apikal der alveolaren Knochenkante lag, um eine Perforation der Schleimhaut durch die schlechtsitzende Prothese zu vermeiden. Horizontal wurden die Schirmschrauben so positioniert, dass sie etwa einen Millimeter mehr Raum gaben, als der Kieferkamm verbreitert werden sollte, um trotz der zu erwartenden Resorptionen während der Heilung das gewünschte Kieferkammvolumen zu erreichen. Zusätzlich zum Knochenaugmentationsmaterial sollten die physiologischen Heilungsprozesse durch ein Gel zur Förderung einer schnellen Geweberegeneration (Regenfast, Vertrieb: Geistlich Biomaterials) sowie zur Verbesserung der Weichgewebsheilung unterstützt werden. Regenfast ist natürlichen Ursprungs, biokompatibel, vollständig resorbierbar und enthält (unvernetzte) Hyaluronsäure. Die Inhaltsstoffe unterstützen die Regeneration vieler Gewebetypen wie Binde- und Epithelgewebe, Schleimhäute und beschleunigen die Reifung von Knochen [8-14]. Plättchenreiches Fibrin (PRF, Mectron) wurde eingesetzt, um durch die schnellere Koagulation ein leichter handhabbares Augmentat zu erreichen (sticky bone).

Vorgehen

Die Patientin erhielt eine perioperative Antibiose (Amoxiclav, 875/125 mg). Die Einnahme begann zwei Stunden vor dem Eingriff und sollte für weitere fünf Tage fortgeführt werden (1-0-1). Nach einer krestalen Inzision mittig auf dem Alveolarkamm und zwei Entlastungsinzisionen erfolgte im Bereich der Mukogingivalgrenze eine Periostschlitzung und die Bildung eines Spaltlappens zur Vorbereitung des Mukoperiostlappens für die spätere spannungsfreie Abdeckung. Die Positionierung der Schrauben erfolgte in horizontaler Richtung (Abb. 4). Mit dem Tenting wurde Raum für das Augmentationsmaterial aus xenogenem Knochen (Bio-Oss, Geistlich Biomaterials) geschaffen. Zusätzlich wurde dem Augmentat Regenfast (Vertrieb: Geistlich Biomaterials) und plättchenreiches Fibrin (PRF, Mectron) beigegeben, um die Weichgewebsheilung positiv zu beeinflussen [15].

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Bio-Oss-Granulat grün, Fragmente alten Knochens gelb, neuer Knochen rot, Untersuchungsbereich begrenzt durch die blaue Linie.

Dabei wurde mit ca. 1,0 mm Überschuss des Augmentationsmaterials im Bereich der Schirmschrauben die Schrumpfung des Augmentats bereits berücksichtigt. Das Augmentat wurde mit einer resorbierbaren Membran (Bio-Gide, Geistlich Biomaterials) abgedeckt und anschließend spannungsfrei vernäht (Abb. 5). Die Nahtentfernung erfolgte 14 Tage postoperativ. Weitere zwei Wochen später erschien die Patientin mit einer frühen Dehiszenz regio 43. Die Schirmschraube war mit Plaque besetzt (Abb. 6). Es wurde der Patientin empfohlen, diese Schraube mit üblichen Mundhygienemaßnahmen zu säubern. Acht Wochen nach der Augmentation war das Augmentat stabil genug, um die Stützfunktion der Schraube nicht mehr zu benötigen. Sie wurde nach Anwendung eines Oberflächenanästhetikums einfach herausgeschraubt (Abb. 7). Der Situs heilte danach komplikationslos aus. Nach einer Einheilphase von insgesamt sechs Monaten stellte sich die Patientin zur Implantation vor. Eine weitere Schraube hatte sich nach Angaben der Patientin zwei Wochen zuvor exponiert (Abb. 8). Nach Bildung eines Mukoperiostlappens (Abb. 9) wurden die sieben Schirmschrauben entfernt und vier Implantate (regio 34, 32, 44 Ø 3,75 mm; L: 10 mm, regio 42 Ø 3,75 mm; L: 8 mm; Straumann BLC) inseriert (Abb. 10). Als postoperative Schmerzmedikation erhielt die Patientin Ibuprofen 400 mg als analgetisch und antiphlogistisch wirkendes Präparat. Zehn Monate komplikationsfreie Einheilphase später ist klinisch ein gesunder augmentierter Kieferkamm (Abb. 11) zu erkennen. Die Dehiszenzen hatten keinen Einfluss auf das Augmentat. Die Implantate sind perfekt osseointegriert (Abb. 12). Aus dem ausgeheilten Knochen der Patientin wurde abschließend eine Biopsie entnommen und histologisch untersucht. Die Analysen zeigen im Detail (Abb. 13-17), dass der neue Knochen ein strukturelles Netzwerk um die Bio-Oss-Partikel bildete und diese umhüllte, wodurch das xenogene Material vollständig in das angrenzende Gewebe integriert wurde. Es konnten nicht nur gut mineralisierter neuer Knochen, sondern sogar lamellärer Knochen nachgewiesen werden. Eine solche Reife des augmentierten Knochens ist nach Ablauf dieser Zeit untypisch und kann für einen positiven Einfluss des Knochenboosters und Regenfast sprechen. Das Bindegewebe ist gut durchblutet und weist keine Anzeichen einer Entzündung auf. Neue Gefäße und Osteoid sprechen für einen regen Umbau. Ungewöhnlich ist auch, dass kein abnehmender Gradient in der Reife des Knochens vom residualen Knochen zum neu gebildeten Kieferkamm feststellbar war. Der Knochen war bis zur neu gebildeten Kompakta ungewöhnlich gut maturiert. Auch das kann für einen positiven Einfluss der Kombination aus deproteinisiertem Rinderknochenmineral mit Hyaluronsäure und Polynukleotiden (Regenfast) sprechen.

Fazit

Insgesamt können anhand der Ergebnisse bei dieser Patientin vielversprechende Einblicke in das erhebliche Potenzial der regenerativen Knochenaugmentation gewonnen werden: Die Schirmschraubentechnik sorgte für eine vorhersagbare Stabilisierung des Augmentats und einen Tenting-Effekt, der eine erfolgreiche Kieferkammaugmentation ermöglichte. Die vorliegenden klinischen und histologischen Ergebnisse des Fallberichts lassen auf einen synergistischen regenerativen Effekt von Hyaluronsäure und Polynukleotiden bei der Knochenaugmentation mit xenogenem Material schließen. Weitere hochwertige Studien und große Fallzahlen sind jedoch notwendig, um diese Hypothese zu validieren.