Minimal-invasive Sanierung eines parodontal erkrankten Patienten. Ein Fallbericht.  

Die Rehabilitation eines parodontal erkrankten Patienten mit Implantaten ist für den Behandler immer eine Herausforderung. Die Versorgung mit minimalinvasiven Techniken wie kurze und schmale Implantate erlaubt, selbst bei hochkomplexen Fällen eine einfache Vorgehensweise für den Implantologen.
Der folgende Fallbericht erläutert die schrittweise Rehabilitation mit einer solchen Behandlung.

Einführung

Minimalinvasive Techniken in der Implantologie werden immer häufiger eingesetzt. Insbesondere bei vertikal und horizontal stark atrophierten Kieferknochen mit geringem ortsständigen Knochenvolumen sind kurze und schmale Implantate entscheidend^1-3. Eine Sofortversorgung mit Implantaten ist bei Parodontitispatienten aufgrund ihrer Pathologie, verbunden mit einer Knochenatrophie, nicht ohne Einschränkungen möglich^4-6. Minimalinvasive Techniken können in diesen Fällen ein geringeres chirurgisches Trauma, die langfristige Erhaltung der Gesundheit der Restbezahnung sowie eine höhere Implantatüberlebensrate zur Folge haben⁶. Herausnehmbare Prothesen oder festsitzende Versorgungen auf natürlichen Zähnen waren lange Zeit bei Patienten mit einer parodontalen Pathologie die Standardtherapie für einen Zahnersatz. Dies wurde durch den Einsatz von Implantaten als häufigste Behandlungsoption abgelöst^6-7. Für die Rehabilitation des atrophischen Oberkiefers sind insbesondere kurze und extrakurze Implantate eine häufiger eingesetzte Behandlungsoption. Mit Überlebensraten von über 98 % wird trotz geringer Restknochenhöhe die Vermeidung einer Sinusbodenelevation ermöglicht, und zwar durch einen transkrestalen Zugang^8-12.  Implantate mit reduziertem Durchmesser sind bei vertikal atrophierten Kiefern eine ähnliche Alternative wie kurze Implantate bei horizontalen Atrophien. Systematische Untersuchungen zeigen bei kleinem Durchmesser (⌀ < 3 mm) Überlebensraten von mehr als 90 % in einem Nachbeobachtungszeitraum von 1 bis 3 Jahren, wobei die Überlebensrate für Implantate mit einem Durchmesser von ⌀ 3 – 3,25 mm mit 93,8 % in einem Nachbeobachtungszeitraum von 1 bis 5 Jahren höher liegt^13-17. 

Publikationen berichten auch über den Einsatz von kurzen Implantaten mit kleinerem Durchmesser. In einer 2018 veröffentlichten Übersicht wird gezeigt, dass Implantate mit einer Länge < 7 mm und einem Durchmesser < 3,5 mm eine ähnliche Überlebensrate im Nachbeobachtungszeitraum bis zu 3 Jahren haben wie Implantate mit einer Standardlänge bei einem marginalen Knochenverlust von 0,5 mm¹⁸.  Unsere Studiengruppe hat in mehreren Studien kurze sowie auch schmale Implantate eingesetzt und ähnliche Überlebensraten wie bei Standardimplantatlängen und -durchmessern festgestellt. In komplexen Fällen mit sowohl horizontalen als auch vertikalen Atrophien könnte eine Kombination beider Therapieansätze die Lösung für die weniger vorhersehbaren regenerativen Knochenaufbautechniken sein. Auch der Erhalt des natürlichen Gebisses bietet langfristige Vorteile in Bezug auf Propriozeption und Okklusion, die berücksichtigt werden sollten. Im folgenden klinischen Fall wird eine Rehabilitation mit kurzen, extrakurzen und schmalen Implantaten vorgestellt, sowie ein konservativer Ansatz für die von Parodontitis betroffenen Zähne, um eine langfristige Stabilität der Implantate und der Zähne zu erreichen.

In der prä-operativen PSA stellt sich ein horizontaler Knochenverlust mit punktuellen Knochenverlusten im Bereich der Zähne dar. Darüber hinaus sind im ersten und vierten Quadranten zahnlose Bereiche sichtbar, die aufgrund einer schlechten Vorhersagbarkeit den Ersatz der fehlenden Zähne sowie die Extraktion mehrerer Zähne in diesen Quadranten und an anderen Stellen erfordern (Abbildung 5). Es wurde beschlossen, mit der Extraktion und Implantatinsertion im ersten und vierten Quadranten sowie den vier unteren Schneidezähnen zu beginnen, die eine Mobilität Grad III aufwiesen. Zur Planung des Vorgehens wurde in diesen Bereichen ein diagnostisches DVT durchgeführt. In den korrespondierenden Bereichen der unteren Schneidezähne ist der in Höhe und Breite resorbierte Restkamm zu erkennen. Aus diesem Grund erfolgt die Planung mit kurzen und schmalen Implantaten (Abbildungen 6 und 7). Im ersten Quadranten sollen beide Molaren extrahiert und Implantate an den Positionen 15 und 17 eingesetzt werden (Abbildungen 8-10). In regio 17 mit reduziertem Knochenvolumen wurde beschlossen, ein 5,5 mm langes Implantat mit einer transkrestalen Elevation zu inserieren. Nach einer Extraktion in regio 48 wurden zwei Implantate inseriert (Abbildungen 11 und 12). Nach dem Eingriff wurden die Implantate im Unterkiefer sofort belastet, da der Drehmoment beim Inserieren mehr als 30 Ncm betrug. Die Prothetik für die Sofortbelastung konnte mit Komponenten für eine Stegversorgung in zwei Stunden fertiggestellt werden. 

Auf diese Weise konnte in kürzerer Zeit eine voll funktionsfähige Prothetik mit guter Passung und hermetischer Versiegelung erreicht werden. Im ersten Quadranten wurde die zweizeitige Vorgehensweise für die Implantation geplant, da hier eine geringere Knochendichte vorlag und ein geringerer Eindrehmoment erreicht werden konnte (Abbildung 13). Drei Monate später erfolgte die Operation des ersten Quadranten und die Zahnextraktion im posterioren Bereich des zweiten Quadranten sowie das Alveolenmanagement mit Endoret-PRGF. Drei Monate nach der Extraktion wurde für die Planung der Implantatinsertion ein neues DVT erstellt, um die Osseointegration und das restliche Knochenvolumen des Kieferkamms zu bestimmen. In diesem Bereich wurde aufgrund des vertikalen Knochenschwunds der Einsatz von kurzen und extrakurzen Implantaten geplant (Abbildungen 14 und 15). Die Bereiche mit der zuvor durchgeführten trans-krestalen Elevation (regio 16) zeigen eine Integration des Implantats sowie eine Gesamtknochenhöhe von 10 mm (Abbildung 16). Sobald die Implantate des zweiten Quadranten platziert sind, wird die provisorische Sofortversorgung im ersten Quadranten schrittweise belastet (Abbildung 17). Dies unterstützt, die funktionelle Okklusion im posterioren Bereich aufrecht zu erhalten.

Fünf Monate später wird die letzte chirurgische Phase durchgeführt, bei der die oberen seitlichen Schneidezähne, die eine Mobilität Grad III aufwiesen, ersetzt und die Molaren im dritten Quadranten nach Extraktion direkt mit Implantaten versorgt werden. In regio 12 und 22 wurden aufgrund der deutlichen horizontale Atrophie und des schmalen mesio-distalen Platzangebotes Implantate der 3.0 durchmesserreduzierten Plattform inseriert (Abbildungen 18-21). Diese Implantate werden mit einem Eindrehmoment (25 Ncm) festgezogen und können aufgrund des Einsatzes von UNIT-Distanzhülsen sofort belastet werden (Abbildungen 22-23). Gleichzeitig erfolgt bei der Implantation der seitlichen Schneidezähnen im Oberkiefer eine chirurgische Parodontaltherapie und ein apikaler Schiebelappen am ersten Sextanten mit Endoret-PRGF zur Verdickung des Zahnfleischgewebes (Abbildungen 24-27). Im dritten Quadranten erfolgt ebenfalls eine Sofortbelastung, wobei Stegkomponenten als „Gerüst“ für das Langzeitprovisorium zum Einsatz kommen (Abbildung 28).

Drei Monate nach dem letzten Eingriff wird die definitive Metallkeramikversorgung eingesetzt und die verbleibenden Zähne mit Keramikveneers versorgt, um die Ästhetik der gesamten Restauration zu verbessern. Dadurch wirkt die Morphologie der Zähne homogener, der Interdentalraum zwischen den Zähnen (schwarze Dreiecke) wird geschlossen sowie die Kontaktpunkte nach inzisal verlegt, was die Bildung von Papillen an den Stellen begünstigt, an denen sie verloren gegangen sind. Darüber hinaus erzielt die Verdickung des Zahnfleischgewebes im antero-superioren Bereich ein ästhetisches Ergebnis, welches für den Patienten zufriedenstellend ist (Abbildungen 29-32). Nach vier Jahren ist der Behandlungserfolg und der parodontale Gesundheitsstatus weiterhin erhalten und ein Knochenverlust um die Implantate – wie er sich vor der Augmentation im Röntgenbild darstellte – nicht mehr feststellbar (Abbildungen 33-38).