Strategische Implantologie im Fokus einer ästhetisch-funktionellen Gesamtrehabilitation

Die Ästhetik als definierender Ausgangspunkt bildet die Grundlage einer multidisziplinären Gesamtrehabilitation, bei der funktionelle und ästhetische Parameter gleichrangig und integrativ in die Behandlungsplanung einfließen. Neben der dreidimensionalen Implantatplanung und full-guided Insertion verfolgt das von Zaritzki Fine Dentistry entwickelte „The Facial Aesthetic Concept“ eine strukturierte Behandlungsstrategie, die Ästhetik und Funktion nicht additiv, sondern als untrennbare systemische Einheit begreift und das ästhetisch-funktionelle Endergebnis als leitende therapeutische Matrix definiert [1].

Der Fall

Ein 58-jähriger männlicher Patient stellte sich erstmals vor etwa fünf Jahren in unserer Praxis vor. Klinisch und radiologisch zeigte sich an Zahn 15 eine insuffiziente prothetische Versorgung. Es bestand eine Brücke von 14 auf 15 mit einem kleinen Extensionsbrückenglied regio 16. Zahn 15 war endodontisch vorbehandelt und mit einem intraradikulären Stift versorgt. Radiologisch zeigte sich apikal eine persistierende Aufhellung mit Verdacht auf eine zystische Läsion (Abb. 1).

Biologische Augmentation nach Extraktion

Nach ausführlicher Aufklärung und Prognosebewertung wurde gemeinsam mit dem Patienten die Extraktion des Zahns 15 beschlossen. In der ersten Sitzung wurde die Brückenkonstruktion distal von 14 abgetrennt und Zahn 15 atraumatisch entfernt. Nach sorgfältiger Kürettage und Reinigung des Defekts erfolgte eine biologische Augmentation mittels PRGF (Plasma Rich Growth Factors, BTI) [2,3]. Hierfür wurde patienteneigenes Blut entnommen, zentrifugiert und das gewonnene Plasma in die Alveole eingebracht. Zur Stabilisierung und zum Schutz vor Auswaschung wurde eine nicht resorbierbare PTFE-Membran über der Extraktionsalveole positioniert [4]. Der Wundverschluss erfolgte mittels Kreuznaht und zusätzlicher Einzelknopfnähte. Die Nähte wurden nach zehn Tagen entfernt und die PTFE-Membran nach vier Wochen entnommen (Abb. 2-4). Die knöcherne Regeneration erfolgte in den folgenden fünf Monaten komplikationslos.

Externer Sinuslift mit simultaner Implantation

Auf Wunsch des Patienten sollte regio 15 implantologisch neu versorgt werden. Eine präoperative DVT-Aufnahme zeigte ein reduziertes vertikales Knochenangebot sowie einen ungünstigen Verlauf des Sinusbodens, sodass eine Implantation ohne Augmentation prognostisch unsicher erschien. Aufgrund der anatomischen Situation war ein externer Sinuslift indiziert, um eine suffiziente vertikale Knochenhöhe und damit einen langfristig stabilen Implantaterfolg zu gewährleisten (Abb. 5). Basierend auf DVT-Daten und Intraoralscans erfolgte die 3D-Implantatplanung mittels full-guided Bohrschablone (coDiagnostiX, Straumann). Präoperativ erhielt der Patient zwei Gramm Amoxicillin als antibiotische Abschirmung. Die OP erfolgte unter Lokalanästhesie. Zunächst wurde das laterale Kieferhöhlenfenster mit einem diamantierten Piezoinstrument präpariert, die Schneider’sche Membran unter ständigem Knochenkontakt mittels Sinusboden-Elevatoren gelöst und angehoben. Um eine Perforation der Membran zu vermeiden, wurde ein Kollagenkegel in die Kieferhöhle eingebracht [5]. Entsprechend des Bohrprotokolls wurde das Implantatlager zur Implantataufnahme (Conelog Screw-Line, Ø 4,3 mm /L 9 mm, Camlog) mit dem Guide System (Camlog) vorbereitet [6]. Der Knochenaufbau in der Kieferhöhle und an der vestibulären Knochenlamelle erfolgte mit einem 50:50-Gemisch aus bovinem Knochenersatzmaterial und vorab entnommenem autologem Knochen. Der laterale Knochenaufbau wurde mit einer resorbierbaren Kollagenmembran abgedeckt [7]. Der Wundverschluss erfolgte spannungsfrei mittels Einzelknopfnähten (Abb. 6-11). Nach zwei Monaten wurde das Implantat freigelegt und eine Resonanzfrequenzanalyse durchgeführt. Da sich ISQ-Werte unter 70 zeigten, wurde eine verlängerte Einheilphase von weiteren sechs Wochen mit eingebrachtem Gingivaformer empfohlen (Abb. 12). Die darauffolgende Messung ergab Werte oberhalb von 70, sodass die prothetische Phase eingeleitet werden konnte. Es erfolgte eine langzeitprovisorische Versorgung von Zahn 14 mit einer Einzelkrone sowie einer implantatgetragenen Krone regio 15 (Abb. 13).

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Therapie der ausgeprägten CMD-Symptomatik

Im weiteren Verlauf zeigte sich der Patient mit seiner Gesamtsituation unzufrieden. Klinisch zeigten sich eine ausgeprägte CMD-Symptomatik, ein sehr tiefer Biss sowie deutliche Abrasionen [8]. Es wurde ein umfassendes funktionelles Gesamtkonzept erstellt. Präprothetisch erfolgte eine einjährige kieferorthopädische Therapie mittels Alignern (Invisalign). Dabei wurden die Zahnbögen funktionell ausgeformt und Zahnfehlstellungen korrigiert, um die spätere Präparationstiefe möglichst zu minimieren (Abb. 14, 15). Im Anschluss wurde eine neue erhöhte vertikale Dimension ermittelt und über sechs Monate mittels Mock up und CMD-Schiene stabilisiert (Abb. 16) [9]. In dieser Phase konnte die definierte zentrische Relation sowie die vertikale Erhöhung neuromuskulär validiert und funktionell adaptiert werden. Der Patient gab an, dass sich seine funktionellen Beschwerden bereits in diesem kurzen Zeitraum verbessert hätten. Nun erfolgte die definitive prothetische Rehabilitation. Im Mittelpunkt stand die Prämisse der maximalen Zahnhartsubstanzschonung (Abb. 17). Vollkronen wurden angefertigt, wo zuvor Kronen bestanden, alle übrigen Zähne wurden mit Teilkronen aus Lithiumdisilikat oder minimalinvasiven, dünnwandigen Veneers versorgt. Die Implantatkrone bestand aus einer verblendeten Zirkonoxidkeramik, die transkoronal mit dem Implantat verschraubt wurde. Um eine ideale Rauigkeit für die Weichgewebeanlagerung zu erreichen, wurde submukös weder verblendet noch glasiert, sondern maschinell bearbeitet und mit silikonfreien Instrumenten poliert [10]. Anschließend erhielt der Patient eine oberflächenadaptierte Okklusionsschiene zum Schutz der keramischen Restaurationen sowie zur Prävention weiterer parafunktioneller Aktivität. In den folgenden vier Jahren zeigen sich um das Implantat stabile periimplantäre Knochenverhältnisse, die prothetische Versorgung ist intakt [11]. Der Patient ist weiterhin beschwerdefrei und funktionell wie ästhetisch sehr zufrieden (Abb. 18-21).

Fazit

Das Verfahren repräsentiert einen konzeptionellen Paradigmenwechsel innerhalb der funktionell-ästhetischen Rehabilitation: Die Rekonstruktion wird retrospektiv – vom gewünschten ästhetischen Endzustand – entwickelt. Das Ergebnis wird nicht nur virtuell erstellt, sondern klinisch validiert und präzise angepasst. Zähne, Bisslage, Implantatpositionen und Weichgewebemanagement werden nicht isoliert, sondern als Bestandteile eines ganzheitlichen Gesichts- und Funktionssystems betrachtet.