fallstudien
Strategische Implantologie im Fokus einer ästhetisch-funktionellen Gesamtrehabilitation
Die Ästhetik als definierender Ausgangspunkt bildet die Grundlage einer multidisziplinären Gesamtrehabilitation, bei der funktionelle und ästhetische Parameter gleichrangig und integrativ in die Behandlungsplanung einfließen.
Die Ästhetik als definierender Ausgangspunkt bildet die Grundlage einer multidisziplinären Gesamtrehabilitation, bei der funktionelle und ästhetische Parameter gleichrangig und integrativ in die Behandlungsplanung einfließen. Neben der dreidimensionalen Implantatplanung und full-guided Insertion verfolgt das von Zaritzki Fine Dentistry entwickelte „The Facial Aesthetic Concept“ eine strukturierte Behandlungsstrategie, die Ästhetik und Funktion nicht additiv, sondern als untrennbare systemische Einheit begreift und das ästhetisch-funktionelle Endergebnis als leitende therapeutische Matrix definiert [1].
Der Fall
Ein 58-jähriger männlicher Patient stellte sich erstmals vor etwa fünf Jahren in unserer Praxis vor. Klinisch und radiologisch zeigte sich an Zahn 15 eine insuffiziente prothetische Versorgung. Es bestand eine Brücke von 14 auf 15 mit einem kleinen Extensionsbrückenglied regio 16. Zahn 15 war endodontisch vorbehandelt und mit einem intraradikulären Stift versorgt. Radiologisch zeigte sich apikal eine persistierende Aufhellung mit Verdacht auf eine zystische Läsion (Abb. 1).
Biologische Augmentation nach Extraktion
Nach ausführlicher Aufklärung und Prognosebewertung wurde gemeinsam mit dem Patienten die Extraktion des Zahns 15 beschlossen. In der ersten Sitzung wurde die Brückenkonstruktion distal von 14 abgetrennt und Zahn 15 atraumatisch entfernt. Nach sorgfältiger Kürettage und Reinigung des Defekts erfolgte eine biologische Augmentation mittels PRGF (Plasma Rich Growth Factors, BTI) [2,3]. Hierfür wurde patienteneigenes Blut entnommen, zentrifugiert und das gewonnene Plasma in die Alveole eingebracht. Zur Stabilisierung und zum Schutz vor Auswaschung wurde eine nicht resorbierbare PTFE-Membran über der Extraktionsalveole positioniert [4]. Der Wundverschluss erfolgte mittels Kreuznaht und zusätzlicher Einzelknopfnähte. Die Nähte wurden nach zehn Tagen entfernt und die PTFE-Membran nach vier Wochen entnommen (Abb. 2-4). Die knöcherne Regeneration erfolgte in den folgenden fünf Monaten komplikationslos.
Externer Sinuslift mit simultaner Implantation
Auf Wunsch des Patienten sollte regio 15 implantologisch neu versorgt werden. Eine präoperative DVT-Aufnahme zeigte ein reduziertes vertikales Knochenangebot sowie einen ungünstigen Verlauf des Sinusbodens, sodass eine Implantation ohne Augmentation prognostisch unsicher erschien. Aufgrund der anatomischen Situation war ein externer Sinuslift indiziert, um eine suffiziente vertikale Knochenhöhe und damit einen langfristig stabilen Implantaterfolg zu gewährleisten (Abb. 5). Basierend auf DVT-Daten und Intraoralscans erfolgte die 3D-Implantatplanung mittels full-guided Bohrschablone (coDiagnostiX, Straumann). Präoperativ erhielt der Patient zwei Gramm Amoxicillin als antibiotische Abschirmung. Die OP erfolgte unter Lokalanästhesie. Zunächst wurde das laterale Kieferhöhlenfenster mit einem diamantierten Piezoinstrument präpariert, die Schneider’sche Membran unter ständigem Knochenkontakt mittels Sinusboden-Elevatoren gelöst und angehoben. Um eine Perforation der Membran zu vermeiden, wurde ein Kollagenkegel in die Kieferhöhle eingebracht [5]. Entsprechend des Bohrprotokolls wurde das Implantatlager zur Implantataufnahme (Conelog Screw-Line, Ø 4,3 mm /L 9 mm, Camlog) mit dem Guide System (Camlog) vorbereitet [6]. Der Knochenaufbau in der Kieferhöhle und an der vestibulären Knochenlamelle erfolgte mit einem 50:50-Gemisch aus bovinem Knochenersatzmaterial und vorab entnommenem autologem Knochen. Der laterale Knochenaufbau wurde mit einer resorbierbaren Kollagenmembran abgedeckt [7]. Der Wundverschluss erfolgte spannungsfrei mittels Einzelknopfnähten (Abb. 6-11). Nach zwei Monaten wurde das Implantat freigelegt und eine Resonanzfrequenzanalyse durchgeführt. Da sich ISQ-Werte unter 70 zeigten, wurde eine verlängerte Einheilphase von weiteren sechs Wochen mit eingebrachtem Gingivaformer empfohlen (Abb. 12). Die darauffolgende Messung ergab Werte oberhalb von 70, sodass die prothetische Phase eingeleitet werden konnte. Es erfolgte eine langzeitprovisorische Versorgung von Zahn 14 mit einer Einzelkrone sowie einer implantatgetragenen Krone regio 15 (Abb. 13).
Therapie der ausgeprägten CMD-Symptomatik
Im weiteren Verlauf zeigte sich der Patient mit seiner Gesamtsituation unzufrieden. Klinisch zeigten sich eine ausgeprägte CMD-Symptomatik, ein sehr tiefer Biss sowie deutliche Abrasionen [8]. Es wurde ein umfassendes funktionelles Gesamtkonzept erstellt. Präprothetisch erfolgte eine einjährige kieferorthopädische Therapie mittels Alignern (Invisalign). Dabei wurden die Zahnbögen funktionell ausgeformt und Zahnfehlstellungen korrigiert, um die spätere Präparationstiefe möglichst zu minimieren (Abb. 14, 15). Im Anschluss wurde eine neue erhöhte vertikale Dimension ermittelt und über sechs Monate mittels Mock up und CMD-Schiene stabilisiert (Abb. 16) [9]. In dieser Phase konnte die definierte zentrische Relation sowie die vertikale Erhöhung neuromuskulär validiert und funktionell adaptiert werden. Der Patient gab an, dass sich seine funktionellen Beschwerden bereits in diesem kurzen Zeitraum verbessert hätten. Nun erfolgte die definitive prothetische Rehabilitation. Im Mittelpunkt stand die Prämisse der maximalen Zahnhartsubstanzschonung (Abb. 17). Vollkronen wurden angefertigt, wo zuvor Kronen bestanden, alle übrigen Zähne wurden mit Teilkronen aus Lithiumdisilikat oder minimalinvasiven, dünnwandigen Veneers versorgt. Die Implantatkrone bestand aus einer verblendeten Zirkonoxidkeramik, die transkoronal mit dem Implantat verschraubt wurde. Um eine ideale Rauigkeit für die Weichgewebeanlagerung zu erreichen, wurde submukös weder verblendet noch glasiert, sondern maschinell bearbeitet und mit silikonfreien Instrumenten poliert [10]. Anschließend erhielt der Patient eine oberflächenadaptierte Okklusionsschiene zum Schutz der keramischen Restaurationen sowie zur Prävention weiterer parafunktioneller Aktivität. In den folgenden vier Jahren zeigen sich um das Implantat stabile periimplantäre Knochenverhältnisse, die prothetische Versorgung ist intakt [11]. Der Patient ist weiterhin beschwerdefrei und funktionell wie ästhetisch sehr zufrieden (Abb. 18-21).
Fazit
Das Verfahren repräsentiert einen konzeptionellen Paradigmenwechsel innerhalb der funktionell-ästhetischen Rehabilitation: Die Rekonstruktion wird retrospektiv – vom gewünschten ästhetischen Endzustand – entwickelt. Das Ergebnis wird nicht nur virtuell erstellt, sondern klinisch validiert und präzise angepasst. Zähne, Bisslage, Implantatpositionen und Weichgewebemanagement werden nicht isoliert, sondern als Bestandteile eines ganzheitlichen Gesichts- und Funktionssystems betrachtet.
Literatur
[1] Zaritzki F, Meinke F, Bruhnke M, Zaritzki D; The Facial Aesthetic Concept: Ein neuer Ansatz in der dentalen Gesamtrehabilitation; cosmetic dentistry 1/25 6-13
[2] Solakoglu O, et al.; The use of plasma rich in growth factors (PRGF) in guided tissue regeneration and guided bone regeneration. A review of histological, immunohistochemical, histomorphometrical, radiological and clinical results in humans. Annals of Anatomy, 2020. 231(4) 151528.
[3] Avila-Ortiz G, et al.; Effectiveness of three different alveolar ridge preservation techniques: a pilot randomized controlled trial. Int J Periodontics Restorative Dent (2014) 34(4):509–521.
[4] Papi P, et al. The Use of a Non-Absorbable Membrane as an Occlusive Barrier for Alveolar Ridge Preservation: A One Year Follow-Up Prospective Cohort Study; Antibiotics 2020,9, 110;
[5] Jurisic M, et al.; Maxillary sinus floor augmentation: Comparing osteotome with lateral window immediate and delayed implant placements. An interim report. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2008;106:820–7.
[6] Schnutenhaus S, Rudolph H, Luthardt R, Edelmann C; Accuracy of template-guided implantation with a new implant system. A prospective clinical trial Clinical Oral implants Research 05 October 2020
[7] Turri A, Elgalil I, Vazirisani F, Johansson A, Emanuelsson L, Dahlin C, Thomsen P, Omar O. Guided bone regeneration is promoted by the molecular events in the membrane compartment. Biomaterials 84;2016: 167-183
[8] Ruge S., Quooß, A., Kordaß, B. (2010) Virtuelle Artikulation – Visualisierung dynamischer Okklusionsbeziehungen. Aus Lebendige Wissenschaft - Spitzenforschung in der Zahnheilkunde 2010:84–90
[9] Peroz I, Imhoff B; S2k-Leitlinie Okklusionsschiene zur Behandlung craniomandibulärer Dysfunktionen und zur präprothetischen Therapie. (2024) AWMF Reg.-Nr. 083-051
[10] Gomez-Meda R, Esquivel J, Blatz MB. The esthetic biological contour concept for implant restoration emergence profile design. J Esthet Restor Dent. 2021:1–12
[11] Araujo NS, Moda MD, Silva EA, Zavanelli AC, Mazaro JV, Pellizer EP. Survival of all-ceramic restorations after a minimum follow-up of five years: a systematic review. Quintessence Int 2016;47:395-405.
Autoren
Dr. med. dent. Fabian Meinke, M.Sc.
Dr. med. dent. Felix Zaritzki
Abrechnungstipps
Abrechnungstipps zur Fallstudie von Dr. med. dent. Fabian Meinke und Dr. med. dent. Felix Zaritzki
Strategische Implantologie im Fokus einer ästhetisch-funktionellen Gesamtrehabilitation
Extraktion
In der ersten Sitzung musste die Brückenkonstruktion distal von Krone 14 abgetrennt werden. Diese Maßnahme wird mit der GOZ 2290 vergütet.
Im Anschluss musste der endodontisch vorbehandelte Zahn 15 aufgrund fehlender Erhaltungswürdigkeit extrahiert werden. Da Extraktionen in der GOZ sowieso massiv unterbewertet sind, sollte der Faktor entsprechend des Aufwandes angepasst werden. Ggf. muss über eine Honorarvereinbarung nach § 2 Abs. 1 und 2 GOZ nachgedacht werden.
PRGF-Verfahren und Augmentation
Nach sorgfältiger Kürettage und Reinigung des Defekts erfolgte eine biologische Augmentation mittels PRGF. Das PRGF-Verfahren ist weder in der GOZ noch in der GOÄ geregelt und wird nach § 6 Abs. 1 GOZ berechnet. Die Einbringung der PTFE-Membran kann nach GOZ 4138 berechnet werden.
Tipp:
- Die Kosten für die Membran können gesondert berechnet werden.
- Die Berechnungsfähigkeit des PRGF-Verfahrens nach § 6 Abs. 1 GOZ wird durch die Analogliste der BZÄK bestätigt.
- Nicht zu vergessen ist hierbei, dass die Blutabnahme zusätzlich nach GOÄ 250 berechnet werden darf. Diese Leistung gehört zum sogenannten „reduzierten Gebührenrahmen“ und darf nur bis max. zum 2,5fachen Satz berechnet werden. Eine Vereinbarung nach § 2 Abs. 1 GOÄ über einen Steigerungsfaktor über 2,5 ist nicht möglich.
- Wird eine OP-zuschlagsberechtigte Ziffer als gleichwertige Analogziffer herangezogen und beschreibt diese eine chirurgische Maßnahme, so kann zu dieser ein Zuschlag (GOZ 0500ff.) berechnet werden.
Kontrolle
Die Nahtentfernung erfolgte nach etwa 10 Tagen. Die Entfernung der PTFE-Membran nach 4 Wochen. Die Berechnung der Maßnahmen erfolgt nach:
| ZIFFER | LEISTUNG | PUNKTE | 1,0-FACH | 2,3-FACH | 3,5-FACH |
|---|---|---|---|---|---|
| GOZ 3290 | Kontrolle nach chirurgischem Eingriff, als selbstständige Leistung, je Kieferhälfte oder Frontzahnbereich | 55 | 3,09 € | 7,11 € | 10,83 € |
| GOZ 3300 | Nachbehandlung nach chirurgischem Eingriff (z. B. Tamponieren), als selbstständige Leistung, je Operationsgebiet (Raum einer zusammenhängenden Schnittführung) | 65 | 3,66 € | 8,41 € | 12,80 € |
| GOZ 9160 | Entfernung unter der Schleimhaut liegender Materialien (z. B. Barrieren – einschließlich Fixierung –, Osteosynthesematerial), je Kieferhälfte oder Frontzahnbereich | 330 | 18,56 € | 42,69 € | 64,96 € |
Tipp:
- Eine Kombination der beiden Leistungen nach GOZ 3290 und GOZ 3300 führt meist zu Erstattungsschwierigkeiten. Das resultiert aus dem Urteil vom 10.01.2023 des Bayerischen Verwaltungsgerichtshof (Az.: 24 B 22.1769) der Nebeneinanderberechnung der GOZ 3290 und der GOZ 3300 verneint, da § 4 Abs. 2 GOZ nur eine Berechnung von selbstständigen zahnärztlichen Leistungen zulässt.
- Eine alternative wäre der alleinige Ansatz der GOZ 3300 mit einer Faktorsteigerung.
DVT
Zur Diagnostik wurde im vorliegenden Fall ein DVT angefertigt. Die Berechnung des DVTs erfolgt nach:
| ZIFFER | LEISTUNG | PUNKTE | 1,0-FACH | 1,8-FACH | 2,5-FACH |
|---|---|---|---|---|---|
| Ä 5370 | Computergesteuerte Tomographie im Kopfbereich – gegebenenfalls einschließlich des kraniozervialen Übergangs | 2000 | 116,57 € | 209,83 € | 291,43 € |
| Ä 5377 | Zuschlag für computergesteuerte Analyse – einschließlich speziell nachfolgender 3D-Rekonstruktion | 800 | 46,63 € | – | – |
Tipp:
- Seit der neuen Fassung des Strahlenschutzgesetzes (StrlSchG) vom 05.06.2021 ist die Dokumentation der rechtfertigenden Indikation bei Anwendung von ionisierenden Strahlen, von hoher Relevanz.
- Die Indikation für die DVT sollte immer in der Karteikarte dokumentiert werden – diese ist hilfreich bei späteren Erstattungsschwierigkeiten seitens der privaten Kostenträger. Idealerweise sollte in der Rechnung bereits ein Hinweis auf die entsprechende Indikation erfolgen.
- Zweifelt der Kostenträger die medizinische Notwendigkeit an, sollte seitens des behandelnden Zahnarztes nochmals gegenüber dem Kostenträger die Indikationsstellung dargestellt werden.
- Ist keiner dieser Maßnahme zielführend, empfiehlt es sich den Patienten an die Patientenbeschwerdestelle der BAFIN (Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht) zu verweisen. Diese prüft kostenlos, inwieweit der jeweilige Versicherungsvertrag Einschränkungen enthält. Da gemäß § 192 VVG die medizinisch notwendige Heilbehandlung der Erstattungspflicht obliegt, kommt es in diesen Fällen sehr häufig zu einer Nacherstattung.
Scan
Der intraorale Scan der Kiefer kann nach der GOZ 0065 berechnet werden.
| ZIFFER | LEISTUNG | PUNKTE | 1,0-FACH | 2,3-FACH | 3,5-FACH |
|---|---|---|---|---|---|
| GOZ 0065 | Optisch-elektronische Abformung einschließlich vorbereitender Maßnahmen, einfache digitale Bissregistrierung und Archivierung, je Kieferhälfte oder Frontzahnbereich | 80 | 4,50 € | 10,35 € | 15,75 € |
Tipp:
- Die Leistung wird je Kieferhälfte oder Frontzahnbereich berechnet und kann ggf. bis zu viermal je Sitzung anfallen.
- Sind mehrfache Abformungen derselben Strukturen medizinisch notwendig und nicht durch Scan-Fehler bedingt, so sind diese auch mehrfach berechnungsfähig. Eine gute Dokumentation ist in diesem Fall wichtig.
- Die PC-gestützte Auswertung zur Diagnose und Planung ist kein Leistungsbestandteil der GOZ 0065 und kann gemäß § 6 Abs. 1 GOZ gesondert berechnet werden.
Virtuelle Implantation mittels DVT
Im Anschluss erfolgte die virtuelle Planung der Implantatposition, sowie der provisorischen Versorgung. Die virtuelle Implantation mittels DVT ermöglicht die genau Lage- und Verlaufsbestimmung der Nerven, die detaillierte Ausdehnung der Kieferhöhle oder der Knochenstruktur in transversaler Neigung. Knochenangebot und Knochenqualität können in drei Ebenen beurteilt werden. Darüber hinaus lässt sich über spezielle Programme der operative Eingriff virtuell am Bildschirm durchführen.
Tipp:
- Diese Leistung ist weder in der GOZ noch in der GOÄ verankert und muss daher analog nach § 6 Abs. 1 GOZ berechnet werden. Die Wahl einer Analogleistung erfolgt nach Art-, Kosten- und Zeitaufwand und obliegt dem Zahnarzt. Die Kalkulation der Leistung sollte unter Zugrundelegung der betriebswirtschaftlichen Verhältnisse und des Zeitaufwandes der Leistung erfolgen.
- Ohne die Konvertierung der Daten in die 3D-Software ist keine Auswertung möglich. Die Leistung kann aus diesem Grund zusätzlich gemäß § 6 Abs. 1 GOZ zusätzlich berechnet werden.
Operation
Die Implantatinsertion erfolgte navigiert im fully-guided-Verfahren. Zusätzlich wurde eine Augmentation, sowie ein externer Sinuslift durchgeführt. Die Maßnahmen können wie folgt berechnet werden:
| ZIFFER | LEISTUNG | PUNKTE | 1,0-FACH | 2,3-FACH | 3,5-FACH |
|---|---|---|---|---|---|
| GOZ 9005 | Verwenden einer auf dreidimensionale Daten gestützten Navigationsschablone/chirurgischen Führungsschablone zur Implantation, ggf. einschließlich Fixierung, je Kiefer | 300 | 16,87 € | 38,81 € | 59,05 € |
| GOZ 9010 | Implantatinsertion, je Implantat. Präparieren einer Knochenkavität für ein enossales Implantat, Einsetzen einer lmplantatschablone zur Überprüfung der Knochenkavität (z. B. Tiefenlehre), ggf. einschließlich Knochenkondensation, Knochenglättung im Bereich des Implantats, Einbringen eines enossalen Implantats einschließlich Verschlussschraube und ggf. Einbringen von Aufbauelementen bei offener Einheilung sowie Wundverschluss | 1545 | 86,89 € | 199,86 € | 304,13 € |
| GOZ 9120 | Sinusbodenelevation durch externe Knochenfensterung (externer Sinuslift), je Kieferhälfte Mit einer Leistung nach der Nummer 9120 sind folgende Leistungen abgegolten Schaffung des Zugangs zur Kieferhöhle durch Knochenfensterung (auch Knochendeckel), Präparation der Kieferhöhlenmembran, Anhebung des Kieferhöhlenbodens und der Kieferhöhlenmembran, Lagerbildung, ggf. Entnahme von Knochenspänen innerhalb des Aufbaugebietes, Einbringung von Aufbaumaterial (Knochen und / oder Knochenersatzmaterial), ggf. Einbringung resorbierbarer oder nicht resorbierbarer Barrieren – einschließlich Fixierung –, ggf. Reposition des Knochendeckels, Verschluss der Kieferhöhle und Wundverschluss | 3000 | 168,73 € | 388,07 € | 590,54 € |
| GOZ 0530 | Zuschlag bei nichtstationärer Durchführung von zahnärztlich-chirurgischen Leistungen, die mit Punktzahlen von 1200 und mehr Punkten bewertet sind | 2200 | 123,73 € | – | – |
| GOZ 9100 | Aufbau des Alveolarfortsatzes durch Augmentation ohne zusätzliche Stabilisierungsmaßnahmen, je Kieferhälfte oder Frontzahnbereich (1/3 der Gebühr) Mit der Leistung nach der Nummer 9100 sind folgende Leistungen abgegolten Lagerbildung, Glättung des Alveolarfortsatzes, ggf. Entnahme von Knochen innerhalb des Aufbaugebietes, Einbringung von Aufbaumaterial (Knochen und / oder Knochenersatzmaterial) und Wundverschluss mit vollständiger Schleimhautabdeckung, ggf. einschließlich Einbringung und Fixierung resorbierbarer oder nicht resorbierbarer Barrieren | 898 | 50,51 € | 116,16 € | 176,77 € |
Tipp:
- Besteht ein erhöhter Aufwand bei der Behandlung, ist dieser gemäß § 5 Abs. 2 GOZ oder ggf. § 2 Abs. 1 und 2 GOZ zu honorieren.
- Die GOZ 9005 beschreibt in der Leistungslegende lediglich die Verwendung der navigierten Bohrschablone. Der zahnärztliche Aufwand im Zusammenhang mit der Herstellung dieser Schablone wurde nicht berücksichtigt. Die Leistung ist weder in der GOZ noch in der GOÄ geregelt und muss daher analog nach § 6 Abs. 1 GOZ berechnet werden.
- Erfolgt eine zusätzliche Augmentation des Alveolarfortsatzes, kann die GOZ 9100 zu einem Drittel der Gebühr berechnet werden. Mit dieser Leistung ist der Wundverschluss mit vollständiger Schleimhautabdeckung abgegolten.
- Die Resonanfrequenzanalyse ist weder in der GOZ noch in der GOÄ beschrieben und kann daher analog nach § 6 Abs. 1 GOZ berechnet werden.
Provisorium
Es wurde ein Langzeitprovisorium hergestellt und eingesetzt. Diese Maßnahme wird nach GOZ 7080 berechnet.
Therapie der CMD-Symptomatik
Zunächst wurden in einer einjährigen kieferorthopädischen Therapie mittels Alignern die Zahnbögen funktionell ausgeformt und Zahnfehlstellungen korrigiert.
Im Anschluss wurde über sechs Monate mittels Mock-Up und CMD-Schiene der Biss stabilisiert.
Tipp:
- Wird das Mock-Up im Labor hergestellt, erfolgt die Berechnung nach § 9 GOZ über das zahntechnische Labor. Wird das Mock-Up im direkten Verfahren hergestellt, erfolgt die Berechnung nach § 6 Abs. 1 GOZ analog.
- Handelt es sich bei der Schiene um einen Aufbissbehelf mit adjustierter Oberfläche, wird diese nach GOZ 7010 abgerechnet.
Endgültiger Zahnersatz
Im Fokus stand die Zielsetzung, die Zahnhartsubstanz so weit wie möglich zu erhalten. Dort, wo bereits Vollkronen vorhanden waren, wurden neue Vollkronen (GOZ 2210) gefertigt. Sämtliche übrigen Zähne erhielten entweder Teilkronen aus Lithiumdisilikat (GOZ 2220) oder minimalinvasive, dünnwandige Veneers (GOZ 2220). Die Implantatkrone (GOZ 2200) wurde aus einer nahtlos an das Implantat angepasst-verschraubten Zirkonoxidkeramik hergestellt.
Im Hinblick auf den zahntechnischen Bereich (CAD / CAM Verfahren) können viele Laborleistungen zusätzlich berechnet werden. Einen tollen Überblick schafft hier das DZR Honorarportal H1.
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