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Transkrestaler Sinuslift in Kombination mit bei niedrigem Drehmoment in Knochen Typ IV und V inserierten kurzen Implantaten - Frag-pip | pip
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Transkrestaler Sinuslift in Kombination mit bei niedrigem Drehmoment in Knochen Typ IV und V inserierten kurzen Implantaten
Der transkrestale bzw. transalveoläre Sinuslift wurde von Summers 19941 als Variante zum herkömmlichen Ansatz mittels eines seitlichen Zugangs beschrieben, um die Morbiditätsrate der Technik zu reduzieren. Nach der ursprünglichen Beschreibung basierte das Verfahren auf einem krestalen Zugang mithilfe von Osteotomen aufsteigender Größe, die mit einem Hammer vorgetrieben werden, wodurch eine Öffnung entsteht, die zur Elevation der Schneiderschen Membran und zur anschließenden Insertion des Zahnimplantats dient.
Dr. Anitua12 Min. Lesezeit
Eine Fallstudie von Eduardo Anitua, DDS, MD, PhD
Der transkrestale bzw. transalveoläre Sinuslift wurde von Summers 1994 [1] als Variante zum herkömmlichen Ansatz mittels eines seitlichen Zugangs beschrieben, um die Morbiditätsrate der Technik zu reduzieren. Nach der ursprünglichen Beschreibung basierte das Verfahren auf einem krestalen Zugang mithilfe von Osteotomen aufsteigender Größe, die mit einem Hammer vorgetrieben werden, wodurch eine Öffnung entsteht, die zur Elevation der Schneiderschen Membran und zur anschließenden Insertion des Zahnimplantats dient [1]. Die Technik der krestalen Elevation ist heute als therapeutische Option für die Behandlung des atrophen Kiefers weit verbreitet und ist bei einer Restknochenhöhe von mindestens 5 mm [2-4] indiziert, obwohl jüngste Publikationen darauf hinweisen, dass diese Technik auch bei einer Knochenhöhe unter diesen 5 mm [5] vorhersagbar sein kann.
Der Hauptnachteil dieser Technik besteht darin, eine gute Primärstabilität des Implantats zu erzielen, insbesondere bei kurzen oder ultrakurzen Implantaten und geringem Restknochenvolumen, sodass nur eine partielle Stabilität erreicht werden kann [6-7]. Ebenso verursacht die Anwendung von Osteotomen im Bereich der Implantatinsertion (in der primären Technik beschrieben) mit einem Hammer während der Operation Stress und vom Patienten als unangenehm empfundene Stöße, während sich gleichzeitig die Wahrscheinlichkeit einer Perforation der Schneiderschen Membran erhöht, da sich die Sinuskortikalis in der Regel auf unterschiedlichen Höhen befindet. Daher stellt ein Bohrer mit frontaler Schneide eine bessere Alternative als herkömmliche Osteotome für den Zugang durch den Alveolarkamm dar. Damit können wir den auf unterschiedlichen Höhen befindlichen Knochen entfernen, ohne die Membran zu beschädigen, wie auf den Abbildungen (1–2) gezeigt, und anschließend das Implantat so einbringen, dass die flache Spitze des Implantats das restliche Knochenvolumen verdrängt.
Abbildung 1 – 2. Anwendung des Bohrers mit frontaler Schneide zum optimierten Bohren der Sinuskortikalis. Es ist zu sehen, wie der Höhenunterschied der verschiedenen Bereiche die Vorgehensweise mit Osteotomen erschwert. Darüber hinaus empfindet der Patient kein unangenehmes Gefühl, da Osteotome vermieden werden. Das Implantat wird inseriert und komprimiert den Rest des Sinusbodens mit seiner flachen Spitze, wobei sogar bestimmte Bereiche zur Verankerung erhalten bleiben, um eine gute Primärstabilität zu erreichen.
Die Faktoren, die sich auf das Erreichen einer Primärstabilität im Allgemeinen und in diesen Fällen im Besonderen auswirken, sind: Geometrie, Länge und Makrodesign des Implantats, Bohrgeschwindigkeit und vor allem Knochendichte [8-10]. Bei der Implantatinsertion können wir alle Parameter mit Ausnahme der Knochendichte zu unseren Gunsten verändern und eine größere Primärstabilität in Fällen erreichen, in denen der Knochen von sich aus keine ausreichende Stabilität bietet. Wir können das zu verwendende Implantat, seinen Durchmesser und in vielen Fällen auch seine Länge ändern und die Bohrsequenz anpassen, um eine Kompression zu erreichen. Daher ist es von entscheidender Bedeutung, den Fall zu planen und die Knochendichte zu kennen, mit der wir bei der Durchführung der Implantatchirurgie zu tun haben [10]. Das Erreichen der Primärstabilität bei einer transkrestalen Sinusbodenelevation mit kurzen und/oder ultrakurzen Implantaten sowie sehr geringer Knochendichte setzt im Allgemeinen eine sowohl vestibulär-palatinale als auch mesio-distale Kortikalisation voraus. Zu diesem Zweck werden Implantate mit großen Durchmessern statt längerer Implantate verwendet, da uns der Teil des Implantats, der sich beim transkrestalen Sinuslift im Sinus befindet, keinen Vorteil hinsichtlich des Insertionsdrehmoments oder der Belastungsverteilung bringt [9-10]. Diese Studie umfasst die retrospektive Untersuchung einer Reihe von Fällen, in denen ein transkrestaler Sinuslift und die Insertion von ultrakurzen Implantaten im posterioren Oberkiefer mit extremer vertikaler Resorption und geringer Dichte (Knochen Typ IV-V) durchgeführt wurden. Diese Implantate werden aufgrund der Eigenschaften des Implantatbetts mit niedrigem Drehmoment inseriert. Hauptziel der Studie ist das Follow-up der mit niedrigem Drehmoment unter diesen Bedingungen inserierten Implantate, um das Überleben der Implantate und den einhergehenden Knochenverlust sowie mögliche Komplikationen infolge des niedrigen Drehmoments zu beurteilen.
Material und Methode.
Retrospektive Überprüfung der Patientenakten von im zweiten Halbjahr 2010 und ersten Quartal 2011 inserierten Implantaten zur Identifizierung der Fälle von kurzen und ultrakurzen, in Knochen vom Typ IV und V mit niedrigem Drehmoment inserierten Implantaten, um ein Follow-up nach der Belastung zu ermöglichen.
Die Daten wurden für die anschließende statistische Analyse in einem Prüfbogen erfasst. Die wichtigsten Variablen der Studie waren Gewinn an Knochenhöhe und Implantatüberleben. Alle Patienten wurden vor der Insertion der Implantate anhand von Diagnosemodellen, intraoraler Untersuchung sowie DVT und anschließender Analyse mit einer speziellen Software (BTI-Scan II) untersucht. Vor der Insertion der Implantate wurde den Patienten eine antibiotische Prämedikation mit Amoxicillin 2 g oral eine Stunde vor dem Eingriff und Paracetamol 1 g oral (als Analgetikum) verabreicht. Die Patienten nahmen danach Amoxicillin in einer Dosis von 500-750 mg oral alle 8 Stunden (je nach Gewicht) über 5 Tage ein.
Die Implantate wurde vom gleichen Chirurgen mittels Low-Speed-Bohrtechnik ohne Wasserkühlung eingebracht [11-12]. Die abschließende Präparation der Sinuskortikalis erfolgte mit dem (speziell für diese Technik konzipierten) Bohrer mit frontaler Schneide, der eine Entfernung des Sinusbodens ermöglicht, ohne dabei die Schneidersche Membran zu beschädigen [13-14]. Sobald die Membran durch die krestale Perforation zugänglich ist, wird das Implantat mit dem Chirurgiemotor bei 25 Ncm und 25 U/min eingebracht und die Insertion des Implantats mit dem Drehmomentschlüssel abgeschlossen. Der Bohrvorgang wird auf die Erzielung einer adäquaten Primärstabilität unter Berücksichtigung der Dichte des Bereichs und des Restknochenvolumens abgestimmt. Das Implantat hebt die Membran langsam an, während es in den Bohrstollen eingebracht wird. Alle 6 Monate wird bei den Patienten eine Panoramaaufnahme zur Kontrolle gemacht, auf der die notwendigen Messungen vorgenommen werden, um die Stabilität und den krestalen Knochenverlust der Implantate zu überprüfen. Die digitale Röntgenaufnahme wird dann anhand einer speziellen Software (Sidexis) mit der bekannten Länge des Zahnimplantats kalibriert. Nach Eingabe der Kalibrierungsmesswerte führt das Computerprogramm auf der Grundlage dieser Messung eine Berechnung durch, um die Vergrößerung zu eliminieren und so lineare Messungen ohne diesen Fehler durchzuführen.
Das Implantat war die Analyseeinheit für die deskriptive Statistik bezüglich der Position, der Abmessungen des Implantats und der radiologischen Messwerte. Der Patient war die Maßeinheit für die Analyse von Alter, Geschlecht und Anamnese. Primärer Endpunkt war das Implantatüberleben, als sekundäre Endpunkte wurden der mesiale und distale Knochenverlust sowie die nach der Implantatinsertion und -belastung erzielte endgültige Höhe des Alveolarkamms definiert. Mit den erfassten Daten wurde ein Shapiro-Wilk-Test durchgeführt, um die Normalverteilung der Stichprobe zu ermitteln. Die qualitativen Variablen wurden mittels einer Häufigkeitsanalyse beschrieben. Die quantitativen Variablen wurden anhand des Mittelwerts und der Standardabweichung beschrieben. Das Implantatüberleben wurde nach Kaplan-Meier berechnet. Die Daten wurden mit SPSS Statistics, Version 15.0 für Windows, analysiert (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).
Abbildung 3. Anatomische Verteilung der Studienimplantate.
Abbildung 4. Erste Röntgenaufnahme des Patienten. Wurzelfraktur bei Zahn 26, daher muss die Brücke 24-26 entfernt werden.
Abbildung 5. Eine Planungs-CT wird durchgeführt und daraufhin entschieden: Insertion eines Implantats in Position 25, Extraktion von Zahn 26 mit Regeneration des Defekts mit PRGF-Endoret.
Abbildung 6-7. Auf den klinischen Bildern des Eingriffs ist der aus der Fraktur von Zahn 26 resultierende Defekt zu sehen, der den gesamten Alveolarkamm betrifft und bis Zahn 27 reicht.
Abbildung 6-7. Auf den klinischen Bildern des Eingriffs ist der aus der Fraktur von Zahn 26 resultierende Defekt zu sehen, der den gesamten Alveolarkamm betrifft und bis Zahn 27 reicht.
Abbildung 8. Postoperative Röntgenaufnahme des Implantats in Position 25 und der Alveolenregeneration regio 26.
Abbildung 9. Nach vier Wochen wird ein neues CT des Bereichs nach der Extraktion durchgeführt und ein ultrakurzes Implantat mit großem Durchmesser geplant, um seine Stabilisierung in der vestibulären und palatinalen Kortikalis zu erzielen. Das Implantat wird mit transkrestalem Sinuslift ohne Füllmaterial eingebracht.
Abbildung 10. Bild nach Insertion des zweiten Implantats.
Abbildung 11. Nach sechs Monaten erfolgt der zweite chirurgische Eingriff, um beide Implantate zu belasten.
Abbildung 12. Prothetische Versorgung mit progressiver Belastung mittels Steggelenk, das auf die Implantate gesetzt wird, um beide Implantate schrittweise zu belasten. Diese Belastung ist wichtig bei geringer Knochendichte, wie bei unserem klinischen Fall.
Abbildung 13. Verschraubte Versorgung mit transepithelialen Abutments zur Verblockung beider Implantate mit einer Brücke. Auf dem Bild ist die weitere Entwicklung des Falls 8 Jahre nach der Belastung zu sehen. Beide Implantate sind stabil und es besteht kein krestaler Knochenverlust.
Ergebnisse
Es wurden zehn Patienten in die Studie aufgenommen, bei denen zehn Implantate im Bereich des posterioren Oberkiefers mit vertikaler Atrophie und geringer Dichte (Knochentyp IV [500-400 HU] und Knochentyp V [350-100 HU]) inseriert wurden10. Sechs der zehn Patienten waren Frauen mit einem Durchschnittsalter von 69 Jahren (+/- 3,1 Jahre). Fünf der zehn Patienten wurden wegen Hypertonie medikamentös behandelt und ein Patient war Diabetiker. Keiner der Patienten war Raucher. Die inserierten Implantate waren in 20 % der Fälle 5,5 mm lang und in 80 % der Fälle 6,5 mm lang. Der Durchmesser betrug bei sechs Implantaten 5,5 mm (60 %), bei drei Implantaten 6,25 mm (30 %) und bei einem Implantat 5 mm (10 %). 60 % der Implantate wurden in Knochen vom Typ IV und die anderen 40 % in Knochen vom Typ V eingebracht. Die mittlere Höhe des Restknochenvolumens betrug 4,03 mm (+/- 0,42 mm über einen Bereich von 3,20-4,46 mm). In allen Fällen wurde ein transkrestaler Sinuslift durchgeführt, mit einer durchschnittlichen Elevation von 2,30 mm (+/- 0,60 Bereich 1,45-3,29 mm). Alle transkrestalen Elevationen wurden ohne das Einbringen eines Transplantatmaterial durchgeführt. Die Positionen der in der Studie inserierten Implantate sind auf Abbildung 3 dargestellt.
Das durchschnittliche Drehmoment der Studienimplantate betrug 10,82 (+/- 3,70 über einen Bereich zwischen 5 und 15 Ncm). Die durchschnittliche Nachbeobachtung der Implantate ab der Belastung betrug 7 Jahre (+/- 1,5 Jahre). Alle Implantate wurden in zwei Phasen prothetisch versorgt und alle wurden bei der prothetischen Versorgung mit anderen Implantaten verblockt. Die auf die Implantate gesetzten Versorgungen wurden in 100 % der Fälle mit einem transepithelialen Abutment verschraubt. Der mesiale Knochenverlust der Studienimplantate betrug am Ende der Nachbeobachtungszeit 0,60 mm im mesialen Bereich (+/- 0,53) und 0,70 mm im distalen Bereich (+/- 0,34). In der Nachbeobachtungsphase kam es zu keinem Implantatversagen und es wurden keine operationsbedingten biologischen Komplikationen beobachtet. Auf den Abbildungen 4 bis 12 ist einer der Studienfälle zu sehen.
Diskussion
Die größte Herausforderung, der wir bei der Versorgung atrophischer posteriorer Oberkiefer mit geringer Knochendichte gegenüberstehen, ist das Erreichen einer ausreichenden Primärstabilität für die korrekte Osseointegration der Implantate, insbesondere bei ultrakurzen Implantaten [6,11-14]. Aufgrund dieser Herausforderung, d. h. der Erreichung einer guten Primärstabilität, ist die Anwendung einer adäquaten, auf die Knochenqualität des Implantatbetts und der Morphologie des zu inserierenden Implantats abgestimmten Bohrsequenz entscheidend [10-13]. Wenn wir trotz des niedrigen Drehmoments die gewünschte Stabilität erreichen, ist eine erfolgreiche Behandlung möglich, wenn das Implantat konservativ eingebracht wird, ohne das Knochenbett zu beschädigen. In systematischen Überprüfungen und prospektiven Studien über das Eindrehmoment von Zahnimplantaten bei verschiedenen Drehmomenten wurden keine statistisch signifikanten Unterschiede zwischen hohen und niedrigen Eindrehmomenten in Bezug auf das Implantatüberleben oder den krestalen Knochenverlust festgestellt [15-18]. Das Erreichen einer ausreichenden Verankerung trotz des niedrigen Drehmoments der Studienimplantate ist möglicherweise auf das Bohrprotokoll zurückzuführen, das einen neuen Bohrer mit frontaler Schneide zur Vermeidung einer Membranperforation sowie eine Low-Speed-Bohrtechnik umfasst, was die vollständige Kontrolle der Bohrbewegung bei derartigen resorbierten Kieferkämmen mit geringer Knochendichte und hohem Risiko wie jenen in dieser Studie gewährleistet.
Der transkrestale und laterale Sinuslift ohne die Verwendung eines Füllmaterials ist heute eine bewährte Technik mit Implantatüberlebensraten von 97,9 % [19-20]. In unserer Studie betrug die Überlebensrate trotz geringer Fallzahl 100 %. In den verschiedenen Studien mit transkrestalen Verfahren gibt es unterschiedliche Techniken mit unterschiedlichen Implantaten (Oberfläche, Morphologie) und unterschiedlichen Bohrmethoden. Dies könnte unserer Ansicht nach der Grund für die unterschiedlichen Daten zur Überlebensrate bzw. auch für die schlechten Ergebnisse bei Kieferkämmen mit einem Restknochenvolumen sein, das in diesen Extremfällen gegen dieses Verfahren spricht.
Schlussfolgerungen
In den Studienfällen stellten mangelnde Knochendichte und niedriges Eindrehmoment keinen Risikofaktor für krestalen Knochenverlust oder das Implantatüberleben dar.
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Autor
Eduardo Anitua, DDS, MD, PhD
Privatpraxis für orale Implantologie, Clínica Eduardo Anitua, Vitoria, Spanien
Privatpraxis für orale Implantologie, Clínica Eduardo Anitua, Vitoria, Spanien
University Institute for Regenerative Medicine and Oral Implantology – UIRMI (UPV/EHU Fundación Eduardo Anitua), Vitoria, Spanien
