Vergleich einer Augmentation mittels autologer Knochenblöcke oder „Sandwich-Technik“ unter Verwendung der lateralen knöchernen Sinuswand

Eine Fallserie zum Vergleich einer Augmentation mittels autologer Knochenblöcke oder „Sandwich-Technik“ unter Verwendung der lateralen knöchernen Sinuswand.

Die Fortschritte in der Zahnmedizin und in der Oralchirurgie haben die implantatprothetische Rehabilitation von teilbezahnten und zahnlosen Patienten auch bei geringem Knochenangebot möglich gemacht. Zahlreiche Augmentationstechniken wie beispielsweise der Einsatz partikelförmigen Knochenersatzes (aus unterschiedlichen Materialien mit und ohne Membranen), die Gesteuerte Knochenregeneration (guided bone regeneration, GBE), Knochenblöcke autologen oder allogenen Ursprungs sowie die Distraktionsosteogenese eignen sich zur Vergrößerung des Knochenvolumens [1-3]. Diese Verfahren sind dadurch limitiert, dass nicht immer das erwünschte Knochenvolumen erreicht wird und weil nach der Augmentation mit einer Resorption infolge der knöchernen Modellierungsvorgänge im Augmentat gerechnet werden muss. Diese unterliegt teilweise großen Schwankungen. In der Literatur werden bei Knochenaufbaumaßnahmen mit Blockaugmentaten aus dem Unterkiefer Resorptionsraten genannt, die zwischen 5,0 % bis 28,0 % liegen [4-8].

Auch wenn autolog gewonnener Knochen noch immer als das Aufbaumaterial mit der besten Behandlungsprognose gilt, ist dessen Einsatz mit Nachteilen verbunden. Einerseits steht er nicht unbegrenzt zur Verfügung und andererseits ist er mit einer hohen Patientenmorbidität infolge des zusätzlichen Eingriffs zur Gewinnung des autologen Knochens und der möglichen postoperativen Beschwerden verbunden [9,10]. Mittels verschiedener Modifikationen wurde versucht, die Patientenmorbidität bei Gewinnung autologer Knochenblöcke zu reduzieren [11]. Eine dieser Modifikationen stellt die Verwendung der lateralen Sinuswand bei externen Sinusbodenelevationen dar. In Kombination mit partikelförmigem Knochen ist es möglich, eine erhöhte Patientenmorbidität zu verhindern und gleichzeitig die Effekte eines blockförmigen Augmentates mittels einer „Sandwich-Technik“ zu erzielen. Insofern könnte dieses neuartige und vielversprechende Behandlungsprotokoll eine Alternative zur Verwendung von blockförmigen autologen Knochenaugmentaten sein [11].
Die vorliegende Studie wurde durchgeführt, um die klinischen und röntgenologischen Ergebnisse in Bezug auf den Volumengewinn und chirurgischer Komplikationen nach autologer Blockaugmentation und Sandwich-Technik mit autologem partikuliertem Knochen zu vergleichen [1-4,9-11].

Material und Methoden

In die Studie wurden Patienten eingeschlossen, die

1. 18 Jahre und älter waren,
2. eine Augmentation benötigten und
3. bei welchen präoperativ bereits eine DVT erstellt worden war.

Die Patienten wurden entweder mittels „Sandwich“-Technik behandelt oder erhielten ein autolog gewonnenes Blockaugmentat.
Outcome-Parameter waren chirurgische Komplikationen sowie die postoperativ erzielte Alveolarkammbreite.

Chirurgische Phase

Allen Patienten wurden eine Stunde präoperativ 2,0 g Amoxicillin in Kombination mit 1,0 g Azetaminophen verabreicht. Aus venösem Blut, welches den Patienten präoperativ entnommen wurde, erfolgte die Herstellung von Plasma Rich in Growth Factors (PRGF-Endoret) entsprechend der Herstellerangaben (Biotechnology Institute, Vitoria, Spanien). Das Herstellungsprotokoll sieht die Gewinnung von zwei Plasmafraktionen vor.

Die erste Fraktion besteht aus einfachem Blutplasma, während die zweite, wichtigere Fraktion (F2) direkt über dem Buffy coat liegt und aus 2,0 ml und aus Plättchenreichem Plasma besteht. Die Aktivierung der Gerinnungskaskade der Plättchen erfolgt mittels der Zugabe von 50,0 µl einer 10 %-igen Kalziumchlorid-Lösung auf je 1,0 ml Blutplasma [12].

In der Gruppe Probanden, die mittels Sandwich-Technik behandelt wurden, wurde zunächst eine Sinusbodenelevation mit lateralem Zugang durchgeführt. Die Präparation des seitlichen Zugangs zur Kieferhöhle erfolgte mittels Piezochirurgie (BTI-Ultrasonic) [13]. Der dabei präparierte Knochendeckel wird standardmäßig in nicht aktiviertes Endoret der zweiten Fraktion eingelegt. Er dient nach Sinusbodenaugmentation zur Abdeckung des lateralen Zugangs. Die Sinusbodenaugmentation wird mit autologem Knochen durchgeführt, der mittels Bone scrapern gewonnen und anschließend mit aktiviertem PRGF-Endoret vermischt wird. Der Verschluss des lateralen Zugangs mit dem Knochendeckel und dessen Fixierung mit Osteosyntheseschrauben sowie die anschließende Abdeckung des OP-Bereichs mit einer PRGF-Membran der ersten Fraktion stellen das Herzstück der Sandwich-Technik dar. Zuletzt erfolgte der Wundverschluss mittels 5/0 Monofilament-Naht.

In der Gruppe Probanden, die mittels einem autologen Knochenblock behandelt wurden, erfolgte zunächst die Gewinnung des Knochenblocks aus dem aufsteigendem Ast des Unterkiefers mittels Piezochirurgie (BTI-Ultrasonic). Der präparierte Knochenblock wurde ebenfalls während des operativen Eingriffs bis zu seinem Einsatz zunächst in PRGF-Endoret der zweiten Fraktion gelagert und anschließend in seinem Empfängergebiet verschraubt. Der Bereich zwischen Knochenblock und nativem Knochenlager wurde mit autologem partikulierten Knochen, der ebenfalls mit PRGF-Endoret der zweiten Fraktion vermischt worden war, aufgefüllt.

Nachuntersuchungen erfolgten sieben und 14 Tage postoperativ sowie nach vier bis fünf Monaten. In der letzten Sitzung im Rahmen der Nachuntersuchungen erfolgte die Herstellung der DVT.

Prä- und postoperative Messungen der Alveolarfortsatzbreite

Die DVT wurden mittels Sirona GALILEOS 3D Scanner (Sirona, Bensheim, Hessen, Deutschland) mit 42 mAs und 80 kV hergestellt. Während des Scanvorgangs erfolgte die Positionierung des Patienten nach einem Standardprotokoll (die Okklusalflächen der Unterkiefer-Seitenzähne parallel zur Tischebene und die Kiefermitte im rechten Winkel dazu). Die Scans erfolgten vor dem Eingriff und nach der Augmentation.

5. Spenderbereich für die Gewinnung des autologen Knochenblocks

6. Extrem atrophierter Oberkiefer-Alveolarfortsatz

7. Befestigung des autologen Blockaugmentats und Auffüllen des Spalts mit partikuliertem Knochen, der mittels „biologischer Bohrung“ gewonnen wurde

8. Zustand sechs Monate nach knöcherner Regenration

Statistische Analyse

Die Nachuntersuchung und die Auswertung erfolgten durch zwei Untersucher unabhängig voneinander. Patientendaten wie Alter, Geschlecht, Rauchen, Alkoholeinnahme, Parafunktionen (u a. Bruxismus), der allgemeinmedizinische und Parodontitiden wurden in die Auswertung als unabhängige Einflussparameter einbezogen.

Hauptsächliche abhängige Variablen waren die Alveolarkammbreite sowie chirurgische Komplikationen.

Die deskriptive Statistik wurde sowohl auf Implantat- als auf Patientenebene durchgeführt. Absolute und relative Häufigkeitsverteilungen wurden als qualitative Parameter in die Analyse einbezogen. Mittelwerte und Standardabweichungen dienten zur quantitativen Analyse. Signifikante Unterschiede in der Alveolarkammbreite nach Augmentation wurden mittels des Student t-Tests ermittelt. Die Irrtumswahrscheinlichkeit wurde auf p < 0,05 festgelegt.

Die statistische Auswertung erfolgte mittels SPSS 15.0 für Windows (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).

Ergebnisse

Zwanzig Patienten (elf aus der Gruppe, die mittels Sandwich-Technik behandelt wurde und neun aus der Knochenblock-Gruppe). Zwischen beiden Gruppen war kein signifikanter Unterschied in Bezug auf die mittlere Alveolarkammbreite vor dem operativen Eingriff vorhanden (Mann-Whitney U test: p=0.33). 65,0 % der Probanden waren weiblichen Geschlechts. Das mittlere Alter betrug 61,2 Jahre (±11.81 Jahre; Spannbreite 24-74 Jahre). Die mittlere Breite des residualen Alveolarkamms betrug vor dem Eingriff in der Knochenblock-Gruppe 2,50±1,40 mm (Spannbreite 0,50-4,10 mm) und in der Gruppe mit Sandwich-Technik 3,57±0,46 mm (Spannbreite 1,96-6,05 mm). Die mittlere Alveolarkammbreite betrug nach dem Eingriff in der Knochenblock-Gruppe 7,90±0,51 mm (Spannbreite 5,10-9,53 mm) und in der Sandwich-Gruppe 8,90±0,51 mm (Spannbreite 6,00-11,60 mm). Der Unterschied der Alveolarkammreibte vor und nach der Augmentation war in beiden Gruppen statistisch signifikant (p<0.05). Zwischen beiden Behandlungsgruppen kjonnte kein statistsich signifikanter Unterschied ermittelt werden (p=0,821).

Es traten keine chirurgische Komplikationen während der Nachbeobachtungsphase ein. Die Abbildungen 1-9 zeigen zwei Fallbeispiele aus je einer Studiengruppe.

Diskussion

Der Einsatz autologer Knochenblöcke für die horizontale Augmentation des atrophierten zahnlosen Kiefers ist in der Literatur gut beschrieben [1-3,10]. In der vorliegenden Studie wurde die Augmentation des atrophierten Kiefers mittels autologer Knochenblöcke im Vergleich zur so genannten „Sandwich-Technik“ untersucht. Beide Techniken eignen sich zur Erhöhung des Alveolarkammvolumens, die in der Mehrzahl der Patientenfälle annährend zu einer Verdopplung der Kieferkammbreite im Vergleich zum Ausgangsbefund führten. Der hauptsächliche Unterschied besteht in der erhöhten Patientenmorbidität bei der Gewinnung autologer Blockaugmentate. Häufig werden im Spendergebiet Entzündungen, Schwellungen und Schmerzen sowie in einigen Fällen sogar Parästhesien bzw. Dysästhesien des N. alveolaris inferior nach Gewinnung der Augmentate beobachtet [13]. Die Spendermorbidität ist bei Entnahme des Augmentats aus dem Ramus höher als nach Entnahme aus der Symphyse des Unterkiefers. Bei konventioneller Präparation des Knochentransplantats mittels rotierender Instrumente kann im Vergleich zur Entnahme mittels Piezochirurgie die postoperative Komplikationsrate signifikant reduziert werden [14,15].