Fotostories

Volume up!

Insbesondere im ästhetisch sichtbaren Bereich ist ein natürlich und physiologisch dimensioniert aussehendes Weichgewebe für die Rot-Weiß-Ästhetik und letztendlich auch für die Patientenzufriedenheit von großer Bedeutung. Doch nicht nur in ästhetischer Hinsicht. Einfluss auf den Implantaterfolg hat zudem eine ausreichend breite Zone keratinisierter Mukosa, da dadurch die Plaqueanlagerung verhindert wird. Auch hat bekanntermaßen ein gut dimensioniertes periimplantäres Weichgewebsvolumen Einfluss auf den Erhalt des krestalen Knochens.

pip Redaktion19. Juni 20266 Min. Lesezeit

Das Weichgewebe als Ursprung des Implantaterfolges

Notwendige Weichgewebsaugmentationen können im Zusammenhang mit einer konventionellen Implantatversorgung vor oder während der Implantatinsertion erfolgen, zum Zeitpunkt der Implantatfreilegung oder kurativ, nach Verlust von Weichgewebe im Verlauf der Implantatlebensdauer. Eine der Hauptrisikofaktoren für Weichgewebskomplikationen im Bereich von Implantaten und natürlichen Zähnen im Verlauf ihrer Funktion besteht in einer geringen oder fehlenden keratinisierten Mukosa. Diese begünstigt offensichtlich die Plaqueretention und führt in der Folge zu Entzündungen am Weichgewebe und kann auch in Knochenverlusten enden. Gemäß der Studienerkenntnisse wird auch ein dünner Phänotyp als weiterer Risikofaktor für das Auftreten von Weichgewebsdehiszenzen genannt. Auch zu weit nach bukkal positionierte Implantate können als Risiko für einen zirkulären Weichgewebeverlust angesehen werden.

Periimplantäre Weichgewebsverluste treten in der Regel bukkal auf und können entzündlicher oder nicht-entzündlicher Natur sein. Je nach Indikation oder Gewebesituation stehen verschiedene chirurgische Verfahren zur Deckung periimplantärer Weichgewebsdehiszenzen oder zur Verbreiterung der keratinisierten Mukosa zur Wahl. Diese können mit autologen (CTG = subepitheliales Bindegewebe, FGG = freie Schleimhauttransplantate), allogenen oder xenogenen Transplantaten (Kollagenmatrix oder azelluläre dermale Matrix) erfolgen. Bei der Planung der Rehabilitation sind zwischen dem Einsatz verschiedener Lappen- bzw. Tunnelierungstechniken, Scaffolds, Tissue Engineering oder einer Kombination der genannten Techniken die für den Patienten und die Indikation geeigneten Augmentationstechniken, -materialien und chirurgischen Vorgehensweisen zu wählen. Dabei wird gemäß eines großen Anteils an Studien (siehe pip 2-3/2023) dem autologen Weichgewebematerial bezüglich des Volumengewinns an periimplantärem Weichgewebe und der Breite der keratinisierten Mukosa ein Vorteil eingeräumt.

Doch ist autologes Weichgewebe nicht immer ausreichend vorhanden oder die Entnahme mit einer Verschlechterung der Lebensqualität (Schmerzen, längere Heilungsdauer, zusätzlicher Eingriff) verbunden. So lässt sich angesichts der Ergebnisse von Studien, bei denen im direkten Vergleich von autologen und xenogenen Materialien – weder in Bezug auf die Breite der keratinisierten Mukosa, die Sondierungstiefe, den Pink Esthetic Score noch beim Volumenzuwachs – keine signifikanten Unterschiede beobachtet werden konnten, auch der Einsatz von xenogenen Materialien gut vorhersehen. Dennoch wird in der oralchirurgischen Praxis des Behandlers vorzugsweise autologes Material verwandt. Ziele einer Weichgewebsaugmentation sind das Erreichen einer möglichst breiten keratinisierten Mukosa, die Veränderung des Phänotyps oder/und ein – je nach Defekt angepasster – dreidimensionaler Volumengewinn an Weichgewebe.

Fall 1

Die Patientin kam mit einer starken bukkalen Geweberesorption am Implantat 21 (Abb. 2), die insbesondere im Vergleich mit Abb. 1 auf einen Knochen- und Gewebeabbau schließen ließ. Zunächst galt es, die Ursache für den Gewebeabbau zu eruieren. Daher wurde mittels Sondierung vorsichtig geprüft, ob über dem Implantatrand der Knochen vorhanden war. Die NovoMatrix wurde nach Bildung eines Volllappens eingebracht (Abb. 1-9).

Abb 1 – So sollte Weichgewebe rund ums Implantat aussehen

Abb 2 – Sofortimplantation regio 21, Komplikation ist die bukkale Geweberesorption nach Sofortimplantation

Abb 3 – Vorsichtiges Lösen des Weichgewebes regio 11, 21 und 22, Zugang apikal und lateral

Abb 4 – Azelluläre, rekonstruktive Gewebematrix (NovoMatrix, BioHorizons Camlog) als gute Alternative zum autologen Transplantat

Abb 5 – Zustand nach bukkaler Augmentation des Weichgewebes mit einer NovoMatrix neun Tage postoperativ

Abb 6 – Ästhetische Verbesserung des Erscheinungsbildes

Abb 8 – Mit neuer Keramikkrone und dank des Volumengewinns deutlich verbesserte Rot-Weiß-Ästhetik (Zahntechnik – Uwe Gehringer)

Fall 2

Das Implantat regio 22 wurde zu weit bukkal inseriert, war jedoch stabil im Knochen (Abb. 10, 11). Eine ästhetische BGT-Unterfütterung wurde nach minimalinvasiver Schnittführung durchgeführt und ein Provisorium mit Raum für das sich neu entwickelnde labiale Gewebe eingesetzt (Abb. 12-16). Mit der neuen, zementierten Zirkonoxidkrone (Abb. 17, 18) wurde das Implantat horizontal gut ästhetisch rehabilitiert, vertikal war der Gewebegewinn da, aber limitiert.

Abb 10 – Implantat regio 22 ist ca. vier Jahre alt, deutlich sichtbar ist der metallfarbene Rand

Abb 11 – Das Implantat wurde damals zu weit bukkal positioniert

Abb 12 – Anstelle einer Explantation entschied man sich für eine weichgewebliche Unterfütterung zur ästhetischen Korrektur

Abb 13 – Vorsichtiges, zirkuläres und schonendes Ablösen des Gewebes mit der mikrochirurgischen Klinge (Spin Blade 360, adsystems)

Abb 14 – Zur weichgeweblichen Unterfütterung wird ein CTG verwandt, um horizontal und soweit möglich vertikal zu augmentieren

Abb 15 – Zustand nach Gewebeaugmentation und Fixation mit 5.0-6.0 Nähten (Glycolon, Atraumat) mit LZP

Abb 16 – Die ursprüngliche Krone war von der labialen Ausführung ästhetisch ungünstig und wird erneuert werden

Abb 17 – Zustand des Weichgewebes zwei Wochen postoperativ, Veränderung des Biotyps

Abb 18 – Stabile Gewebeverhältnisse und trotz der Narbenzüge eine deutliche Verbesserung der Ästhetik

Fall 3

Die Ausgangssituation mit abgebrochender Stiftkrone wurde durch ein Implantat regio 21 (Abb. 19-22, pip 2/2020) versorgt. 15 Jahre später traten Resorptionen auf (Abb. 23-25). Über einen lateralen Zugang wiederholten wir die bindegewebige Augmentation, um das Gewebe zu verdicken (Abb. 23-32), was nach der Versorgung mit einer neuen Zirkonoxidkrone zu einem guten Erfolg geführt hat (Abb. 33-38).