Ästhetische implantatgetragene Unterkieferfrontzahnbrücke
Die kortikale Knochendicke und das Elastizitätsmodul des trabekulären Knochens beeinflussen die Primärstabilität zum Zeitpunkt der Implantation. Eine dünne Kortikalis und wenig elastische Spongiosa, wie im Unterkieferfrontzahnbereich, können sich insofern grundsätzlich negativ auf die Osseointegration eines Implantates auswirken. Liegt dann auch noch ein akutes Entzündungsgeschehen vor, ist die Prognose für eine ästhetische Rehabilitation zusätzlich verschlechtert. Es gilt, insbesondere bei einer Sofortimplantation, alle Fertigkeiten zu nutzen und gezielte Strategien zur Gewebeunterstützung zu entwickeln.
Beim dentalen Trauma im Kindes- und Jugendalter werden überwiegend die mittleren Schneidezähne des Oberkiefers verletzt, je nach Art der Gewalteinwirkung auf die Zähne kann es zu Verletzungen des Zahnnerven, der Zahnhartsubstanz oder der Zahnwurzel mit/ohne Nervbeteiligung, zu Lockerungen, zur Dislokation oder Zahnavulsion kommen. Nach einem Unfall ohne Zahnhartsubstanzverlust im Jugendalter hatten die Zähne 31 und 32 ihre Vitalität verloren. Im späteren Verlauf nach Abschluss des Wurzelwachstums wurden die Zähne alio loco wurzelgefüllt und regelmäßig kontrolliert, die Patientin war ohne Beschwerden.
Bei der Röntgenkontrollaufnahme nach 18 Jahren wurde festgestellt, dass die Wurzelfüllung insuffizient war und revidiert werden sollte (Abb. 1), was dann auch alio loco erfolgte. Mit dem Auftreten einer Fistel labial auf dem Übergang von fixierter Gingiva und Mukosa zwischen den Zähnen 31 und 41 kam die Patientin erstmals in unsere Praxis (Abb. 2, 3). Sie war beschwerdefrei, die Gingiva war gesund rosa unauffällig. Die Papille am Zahn 41 war unversehrt, der Perkussionstest an den Zähnen 31 und 32 negativ. Allerdings war mesial von 31 eine erhöhte, nicht entzündliche Taschentiefe von sechs Millimeter messbar, was auf einen vertikalen Knochenverlust schließen ließ. Die Röntgenaufnahme (Abb. 4) offenbarte wiederum erfolgreiche Wurzelfüllungen aber einen verheerenden Attachment- und Knochenverlust an den Zähnen 31 und 41.
Daraufhin setzen wir uns mit der Patientin zusammen, um den möglichen Erhalt der Zähne, die Prognose und die Risiken für den restlichen Knochenerhalt und die Gewebe – inklusive der ästhetischen Auswirkungen auf die im Unterkiefer sensitiven bereits kompromittierten Gewebe und die Papillen – zu erörtern und zu dokumentieren. Die Zähne mussten allerdings extrahiert werden. Infolgedessen war mit einem weiteren Knochenabbau zu rechnen. Insbesondere der Papillenerhalt stand während der Entfernung des umfangreichen Fistel-/Granulationsgewebe im Fokus. Die optimale Position der zukünftigen Implantate sollte anhand einer 3D-Aufnahme bestimmt werden.
Entsprechend der Tarnow’schen Regel mit dem Ziel einen Abstand von 1,5 bis 2 mm zwischen Implantat und Zahn einzuhalten, sollte im vorliegenden Fall aufgrund der anatomisch engen Position der Implantate/Zähne im Unterkiefer nur ein Implantat in regio 32 inseriert werden. Nach Abformung, Scan und Transfer des 3D-Planungsdatensatzes in exocad wurde die geplante Implantatposition regio 32 auf ein digitales Modell übertragen (Abb. 5), um damit u.a. eine minimal ausgestaltete Bohrschablone zur Übertragung der geplanten Implantatposition und eine provisorische Brücken-Sofortversorgung für die Sofortbelastung anfertigen zu können.
Implantatsystem, Knochenerhalt und aufbauende Maßnahmen
Im nächsten Schritt erfolgte die Auswahl des Implantatsystems, welches aufgrund seiner Eigenschaften/Beschaffenheit für eine Sofortbelastung gut geeignet sein sollte und die im vorhandenen Knochen ausreichende, initiale Primärstabilität bieten konnte. Die Entscheidung fiel auf das Camlog Conelog Progressive-Line Implantatsystem, welches besonders für eine frühe Belastung und Versorgung auch bei ungünstigen knöchernen Bedingungen indiziert ist. Es kann sub- oder epikrestal gesetzt werden und weist ein tiefgreifendes Gewinde bis zum Apex auf, was eine Verdichtung des vorhandenen Knochens durch Knochenkompression bewirkt. Zusätzlich verlagert es den Mikrospalt durch sein Plattform Switching weg vom Knochen, was die Bedingungen für eine langfristige Stabilität verbessert. Mit seiner tiefen konischen Innenverbindung und seinem selbsthemmenden Konus werden Mikrobewegungen minimiert, was sich positiv auf eine frühe Belastung auswirkt. Und schlussendlich fördert die spezielle Oberfläche (Promote plus) die Osseointegration im kompromittierten Knochen. Ein Implantat regio 32 von 3,8 mm Ø und 13 Millimetern Länge wurde ausgewählt.
Extraktion und Sofortimplantation
Nach Fertigstellung der provisorischen Versorgung wurden die Zähne extrahiert (Abb. 6, 7). Hierbei wurde besondere Sorgfalt auf die Schnittführung und Minimalinvasivität gelegt, um die ohnehin beeinträchtigte Gingiva nicht zu traumatisieren oder zu verletzen. Nach Extraktion des Zahnes 32 wurde deutlich, dass die labiale Gingiva nicht knöchern unterstützt war (Abb. 8). Direkt nach Säuberung der Alveolen wurden entlang der geführten Position in der Bohrschablone die einzelnen Bohrvorgänge langsamtourig vorgenommen (Abb. 9, 10), bis schlussendlich das Implantat inseriert werden konnte (Abb. 11, 12). Danach wurde mit einer Mischung aus PRF (mectron), Knochenersatzmaterial (The Graft, Purgo) und autologen Bohrspänen formbarer Sticky Bone rund um das Implantat und in den erheblichen bukkalen Knochendefekt aufgebracht und modelliert (Abb. 13). Hierbei trägt PRF zu einer schnelleren Regeneration und Wundheilung bei und kann die postoperativen Komplikationsraten signifikant senken. Zusammen mit KEM und autologen Knochenspänen gemischt kann damit eine suffiziente Implantatstabilität im Langzeit-Follow up erreicht werden. Nach dem Einlegen einer Zucker-kreuzvernetzten Kollagenmembran (Ossix Plus, Regedent) mit einer laut Herstellerangaben gesicherten Barrierefunktion von vier bis sechs Monaten wurde das Brückenprovisorium auf dem provisorischen Abutment eingeklebt (Abb. 14, 15), bevor der Situs nach Repositionierung der Gingiva (Abb. 15) vorsichtig und spannungsfrei vernäht wurde.
Vier Monate später zeigte sich ein gut im stabilisierten Knochen osseointegriertes Implantat (Abb. 16). Trotz des – bei dem hohen Risiko sehr guten Outcome ohne Rezession regio 41/31 und 31/32 – war die Gingiva-Ausformung schlussendlich nicht optimal (Abb. 17). Daher wurde die Patientin beraten, den die vestibulären Bereich auf der Gingiva mit einem BGT aus dem Gaumen zu optimieren. Dies lehnte sie jedoch ab, insbesondere nachdem sie den Erfolg beim direkten Vergleich des Ergebnisses (Abb. 18, 19) mit der Ausgangssituation (Abb. 20) und der mit dem Problem verbundenen Prognose gesehen hatte. Daraufhin versuchten wir minimalinvasiv mit dem Einsatz von Hyaluronsäuregel (hyadent BG, Regedent) die Phasen der Heilung und Neoangiogenese, die parodontale Regeneration und die Regeneration des Weichgewebes allgemein zu unterstützen (Abb. 21). Eine Woche später wurde gescant (Abb. 22) und später abgeformt (Abb. 27) und der Datensatz in exocad übertragen, um ein individuelles Abutment für eine Brückenversorgung 31/32 herzustellen. Durch die hohe Präzision, mit denen heute verfügbare CAD/CAM-Systeme Restaurationen fertigen können, war eine präzise individuelle Abutment- und auch Brückengestaltung auf Implantaten sehr gut möglich (Abb. 23-25, 29, 30). Während der Herstellungsphase der definitiven Restauration wurde der Situs beobachtet und die provisorische Versorgung an die Weichgewebsheilung angepasst (Abb. 26-28), bis das individuelle Abutment schlussendlich eingesetzt werden konnte (Abb. 31, 32). Das Weichgewebe hat sich sehr gut regeneriert. Das röntgenologische Abschlussbild zeigte die knöcherne Regeneration des Defektes und die gute Osseointegration des inserierten Implantats (Abb. 33). Die Patientin ist überglücklich (Abb. 34-36), sie hatte angesichts der Prognose nicht mit einem derart natürlichen Ergebnis gerechnet. Im Gegensatz zu früher, wo sie sich nur verhalten zu lächeln traute (Abb. 38), kann sie nun ohne Hemmungen Zähne zeigen (Abb. 37, 39-40)!
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