Die S2k-Leitlinie „Therapie des dentalen Traumas bleibender Zähne“ wurde 2022 nach den Regularien der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) unter Beteiligung zahlreicher Fachgesellschaften und Institutionen grundlegend aktualisiert und ergänzt [AWMF, 2022]. Auch wenn die Darstellung von Risikofaktoren und Empfehlungen zur Prävention von Zahnunfällen umfangreich dargestellt wurde, ist die Prävalenz des dentalen Traumas weltweit in nahezu allen Altersgruppen mit ca. 25 bis 30 Prozent recht hoch.
Die jährlichen Krankheits- und Folgekosten von Zahnver-letzungen in Deutschland werden von den Autor*innen der S2k-Leitlinie auf bis zu 550 Millionen Euro geschätzt, mit steigender Tendenz. Besonders hart betroffen sind Patienten, bei denen neben dem kompletten Herausschlagen eines oder mehrerer Zähne aus der Alveole (Avulsion) auch der Knochen und das zirkulär umliegende Weichgewebe kompromittierend in Mitleidenschaft gezogen werden. Je nach Ausmaß des Defektes sind umfangreiche und aufwendige, kostenintensive Maßnahmen zur Rekonstruktion von Zähnen und Hart-/Weich-gewebe notwendig.
Im vorliegenden Patientenfall wurde ein Triathlet (Abb. 1) auf dem Rennrad fahrend von einem PKW erfasst. Der Hoch-geschwindigkeits-Unfall mit dem Rennrad erforderte eine weiterführende Diagnostik von HWS, Kiefer- und Schädel-knochen. Neben einem dislozierten linken Ringfinger (Abb. 2), multiplen Frakturen im Kiefer-/Gesichtsbereich und einem Schleudertrauma (Abb. 3) lag u.a. eine Avulsion des Zahnes 21 mit Weichgewebsverletzungen vor (Abb. 4). Eine Sofortim-plantation kam aufgrund der Priorisierung der Behandlung der allgemeinmedizinischen Verletzungen nicht infrage.
Verzögerte Implantation
Infolge der Verletzungen und des Zahnverlusts war zweieinhalb Monate später eine Schrumpfung des Weich-gewebes in der vertikalen Höhe von ca. zwei Millimetern erkennbar (Abb. 5). Zur ästhetischen implantatprotheti-schen Rehabilitation sollte ein Implantat gesetzt werden und die vertikalen und horizontalen Knochenresorptionen augmentiert werden. Die Implantatwahl fiel auf ein Megagen Anyridge. Mit dem progressiven Gewindedesign (Oberfläche 308 mm2), der Osteoblasten-aktivierenden CaTiOs Nano-struktur auf der Oberfläche (Xpeed) und der geringen Kompression des Knochens bietet es auch im kompromittierten Knochen eine gute Primarstabilitat. Zusatzlich sichert der Hersteller maximalen Halt im kortikalen Knochen zu, was zu positiven ästhetischen Effekten insbesondere im Frontzahn-bereich führt.
Im vorliegenden Fall wurde anhand der röntgenologischen Analyse ein Megagen Anyridge Implantat (D 4.5; L 11 mm) ausgewählt. Es galt aufgrund des kompromittierten Gewebes minimalinvasiv vorzugehen. Der Lappen sollte so gewählt wer-den, dass mögliche Narbenzüge nicht im sichtbaren Bereich liegen. Im Bohrvorgang wurde sukzessive auf die notwendige Länge und Breite des Implantates aufbereitet, abschließend wurde nachimplantiert (Abb. 7-10). Im nächsten Schritt sollte der von labial sichtbare Einbruch des Knochens mit einem Gemisch aus autologem Knochen (Bohrspanen) und The Graft (Purgo) augmentiert werden. Dabei wurde ein wenig Eigen-knochen direkt an das Implantatgewinde (Video 11) platziert. Zur Deckung und Pravention einer Rezession wurde der Situs mittels koronalem Verschiebelappen und PRF-Membranen labial unterfüttert (Video 12), bevor das Augmentat mit einer Membran (CopiOs, ZimVie) abgedeckt worden war. Der OP-Situs wurde schrittweise und ohne Zugwirkung mit Nähten fixiert (Video 13, Abb. 14). Das Implantat heilte geschlossen ein.
Zustand nach Einheilung
Drei Monate später liegt eine gute Weichgewebsheilung vor, das Niveau des Knochens und die horizontale und vertikale Höhe des Weichgewebes konnte deutlich verbessert werden (Abb. 15-17), insbesondere im direkten Vergleich war das gut erkennbar (Abb. 18, 19). Bei der gestanzten Freilegung wurde ein weiteres aus dem Gaumen gewonnenes Bindegewebstransplantat ves-tibulär zur Verdickung der periimplantären Gingivamanschette platziert (Methodik Footstory siehe pip 2019) (Abb. 20-22). Nach digitaler Abformung und Überprüfung der Achse des Implantates wurde ein Gingivaformer zur Konditionierung des Gewebes eingeschraubt (Abb. 23). Drei Monate später wurde, bei einem fantastischen Gewinn an weichgewebigem Volumen eine provisorische Krone aus Komposit für die weitere Einheilzeit eingeschraubt (Abb. 25-28). Nach vier Monaten sollte die definitive Krone aus Zirkonoxid individualisiert mit Zirkonoxid mit Keramik-verblendung eingesetzt werden. Diese wurde auf einem in der Höhe individualisierbaren Abutment (Megagen) zementiert und im Mund eingeschraubt (Abb. 29-30). Das Ergebnis gleicht in Form, mit der weichgeweblichen girlandenförmigen Umrahmung einem natürlichen Zahn, der starke weich- und hartgewebliche Defekt nach Avulsion über den Auffahrunfall mit dem Rennrad konnte ausgeglichen werden (Abb. 31-33).
Autor
Dr. med. dent. Peter Randelzhofer
Zahntechnik:
Uwe Gehringer, www.madeby-ug.com
