Lösungsansatz bei Fehlpositionierung eines Implantats
Bei Komplikationen wie Implantatmisserfolgen sieht sich der operierende Chirurg direkt mit seinen Fehlern konfrontiert, kann aber im Rahmen seiner fachlichen Verantwortung bei einer Fehleranalyse hilfreiche Erkenntnisse zur zukünftigen Komplikationsvermeidung und Qualitätssicherung sammeln. Grundvoraussetzung für einen konstruktiven Umgang beim perioperativen Komplikationsmanagement ist die transparente Patientenkommunikation und die – abhängig vom Patienten – sorgfältige Diagnostik und Planung der rehabilitierenden Behandlungsabläufe sowie die Aufklärung über die Prognose.
Patientenfall
Im folgenden Patientenfall kann dank eines entsprechenden transparenten, produktiven Umgangs mit Komplikationen eine erfolgreiche Rehabilitation einer Patientin mit einem Implantat regio 11 erläutert werden. Nach einer für sie ästhetisch unzufriedenstellenden implantatprothetischen Versorgung ihres 11 von alio loco mit leichten Missempfindungen wünschte die Patientin sich ein unbeschwertes Lächeln. Im ersten klinischen Befund imponierte der entzündete freiliegende labiale Bereich an der Implantatkrone 11 (Abb. 1-3). Im OPG (Abb. 4) schien alles unauffällig, jedoch ermöglichte die klinische Untersuchung (Abb. 5) einen Hinweis auf die Ursache. Allgemeinmedizinisch war die Patientin gesund, sie nahm keine Medikamente, war keine Raucherin, nicht an Parodontitis erkrankt und hatte akut kein Frontzahntrauma erlitten. Das Implantat hatte sie vor etlichen Jahren nach Verlust ihres Zahnes 11 gesetzt bekommen. Das Implantat hatte sich im Laufe der Jahre „verändert“, schilderte sie.
Labial bestand eine große Rezession mit V. a. Verlust des labialen Knochens. Infolge der 3D-Position des Implantats und der klinischen und röntgenologischen Analysen wurde die Patientin über die Erhaltungswürdigkeit des vorhandenen Implantats informiert. Sie wurde über die Folgen der Explantation, die Möglichkeiten einer Brückenversorgung sowie implantatprothetischen Neuversorgung in Kombination mit notwendiger GBR sowie Weichgewebsmanagement aufgeklärt. Auch wenn eine Explantation mit einem deutlichen Knochenverlust einher gehen kann, der wiederum aufwendig aufgebaut werden muss, entschied sie sich für eine neue Implantatversorgung. Es war geplant, in mehreren aufeinander abgestimmten Stufen vorzugehen, immer flexibel agierend auf das Ergebnis einer Stufe und im Sinne der Komplikationsvorbeugung bzw. -vermeidung. Nach schonender Schnittführung und Eröffnung des Situs (Abb. 6) wurde die Krone entfernt und das Implantat freigelegt (Abb. 7).
Die labiale Knochenlamelle war trotz der Entzündung vorhanden aber das Implantat zu weit labial prothetisch ungünstig inseriert (Abb. 8, 9). Nach Explantation wurde der Knochendefekt lediglich mit Hyaluronsäure (Regedent) und einem resorbierbareren Kollagenkegel (BioPlug, Camlog BioHorizons) versorgt (Abb. 10). Zwölf Wochen später war die klinische Situation gut abgeheilt, Hart- und Weichgewebe wurden anhand der klinischen und radiologischen Diagnostik einschätzbar (11-13). Nach sorgfältiger Analyse wurde beschlossen, zu diesem Zeitpunkt zu implantieren, um während der Implantation erneut hartgeweblich zu augmentieren. Der Bohrvorgang (Abb. 15) wurde nach Festlegung der optimalen Position des Implantates abgestuft mit dem Two-Drill-Konzept vorgenommen (OsseoDirector/OsseoShaper, Nobel Biocare). Nach Abschluss des Bohrvorganges mobilisierten wir den Lappen, um über genügend Volumen für das angestrebte Kiefervolumen zu verfügen (Abb. 16).
Es folgten die Kontrolle der prothetisch optimalen Implantatposition (Abb. 17) und die Implantatinsertion (Abb. 18). Die Wahl des Implantats fiel auf ein N1 (Nobel Biocare), welches durch das triovale Design der N1 Basis mit der Xeal Oberfläche für Stabilität und frühe Gewebeintegration entwickelt wurde. Das schlanke Emergenzprofil ist u.a. auf langfristige Gewebestabilität und Ästhetik ausgelegt. Nach Aufsetzen der Verschlussschraube wurde mittels sticky bone (PRF (mectron), Eigenknochen und The Graft, Purgo) augmentiert und der Situs mittels zwei zugeschnittener Kollagenmembranen abgedeckt (Abb. 19-25). Abschließend wurde in einem aufwendigen Verfahren, immer auf wenig Zug bedacht, der Situs vernäht (Abb. 26-28). Sieben Tage später (Abb. 29) bei der Kontrolle als auch zehn Wochen später (Abb. 30-32) zeichnete sich ein entzündungsfreies klinisches Bild ab, mit leichtem aber deutlichem Volumenzuwachs.
Weitere zwei Wochen später wurde das Implantat freigelegt, das entnommene Gewebe von Epithel befreit und als BGT-Pouch fixiert. Der Gingivaformer aus dem N1-Implantatsystem wurde für weitere zwei Wochen eingesetzt (Abb. 32-37). Im Dentallabor wurde eine provisorische Acryl-Krone hergestellt und nach Ausformung eines natürlichen Weichgewebeprofils (Abb. 38) eingesetzt (Abb. 39, 41). Der Vergleich der bedrückenden Ausgangssituation (Abb. 40, 43) und des Ergebnisses direkt (Abb. 39), nach einer halben Stunde (Abb. 41) sowie bei einer Nachkontrolle (Abb. 44-45) und mit der definitiven Krone nach zwölf Wochen Tragen der Acrylkrone (Abb. 47) stellt u. a. dank des Weichgewebsmanagements eine erfolgreiche Harmonisierung der Rot-Weiss-Ästhetik und eine vollständige Wiederherstellung der Funktion dar.
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