Vor genau 20 Jahren wurde im Jahr 1998 der erste Patient nach dem All on Four-Konzept behandelt. Das von Paolo Maló eingeführte Verfahren ermöglichte erstmalig eine einfache, minimalinvasive und vorhersehbare implantatprothetische Sofortversorgung zahnloser Patienten mit fortgeschrittener Alveolarkammatrophie. Das grundlegende Konzept des Verfahrens war und ist der Verzicht auf umfangreiche augmentative Maßnahmen unter Einsatz von vier Implantaten im anterioren Bereich des Ober- und Unterkiefers und die Verwendung distal geneigter Implantate, um ein tragfähiges prothetisches Unterstützungspolygon zu erhalten.Die Analyse der All on Four-Systematik in der vierten Ausgabe der pip im Jahr 2012 ergab auf Grundlage der verfügbaren Literatur eine nur eingeschränkte wissenschaftliche Evidenzlage. Einerseits mangelte es grundsätzlich an hochwertigen Studien mit einem ausreichend langen Follow up und an aussagekräftigen systematischen Übersichtsarbeiten. Andererseits standen den damaligen klinischen Erfolgsberichten widersprüchliche In vitro-Erkenntnisse aus Finite Elemente Analysen entgegen, in welchen von hohen Spannungsbelastungen, insbesondere im Bereich der distalen angulierten Implantate berichtet wurde.
Die aktuelle Literaturauswahl enthält im Vergleich zur Erstanalyse deutlich mehr evidenzbasierte Informationen auf Grundlage systematischer Reviews, randomisiert kontrollierter sowie kontrollierter klinischer Studien. Hauptsächliche Untersuchungsparameter waren krestale Knochenverluste sowie Erfolgs- und Überlebensraten der Implantate und der prothetischen Suprastrukturen. Als unabhängige Untersuchungsvariablen bzw. Einflussparameter dienten in den klinischen Humanstudien und In vitro-Studien am häufigsten die Implantatangulation, die Knochenqualität sowie die Art der prothetischen Verbindung und das Material bzw. das Design der prothetischen Suprastruktur. Allerdings sind offensichtlich die methodische Qualität der meisten Studien zum All on Four-System nicht besonders herausragend und die Nachbeobachtungszeiten nicht ausreichend lang, wie in einem aktuellen systematischen Review festgestellt wurde [Soto-Penaloza, et al., 2017]. Ungeachtet dessen konnten im Rahmen einer Metaanalyse hohe Überlebensraten von Implantaten und festsitzenden prothetischen Suprakonstruktionen im Unterkiefer nach einem mittleren Follow up von fünf Jahren er- mittelt werden [Papaspyridakos, et al., 2014a].
Die Ergebnisse einer weiteren systematischen Übersichtsarbeit zeigten, dass im Oberkiefer eine höhere Verlustwahrscheinlichkeit von Implantaten besteht als im Unterkiefer [Kern, et al., 2016]. Diese steigt bei weniger als vier Implantaten zusätzlich weiter an. Auch im Unterkiefer scheint es bei weniger als vier Implantaten zu höheren Verlustraten zu kommen. In zwei weiteren systematischen Reviews war zwischen Ober- und Unterkiefer kein Unterschied hinsichtlich der Implantatüberlebensraten bei festsitzender Versorgung zu beobachten [Papaspyridakos, et al., 2014b, Patzelt, et al., 2014]. Als Untersuchungsparameter ist der Einfluss der Implantatangulation mit einem distalen Neigungswinkel von meist 30 Grad und mehr von besonderem Interesse, ist sie doch ein zentrales Element der All on Four-Versorgung. Es besteht jedoch offensichtlich noch Unklarheit darüber, inwieweit sie von Vorteil oder Nachteil gegenüber axial inserierten Implantaten ist. Daher beschäftigt sich eine relativ große Zahl von Untersuchungen mit dieser Fragestellung.
Insbesondere sind dabei das Schicksal des periimplantären krestalen Knochens und die Überlebensraten der geneigten Implantate im Vergleich zu den axialen Implantaten von zentralem Interesse. In Bezug auf die krestale Knochenresorption konnten bislang keine statistisch signifikanten Unter- schiede bzw. keine klinisch relevanten Unterschiede zwischen geneigten und axialen Implantaten festgestellt werden [Ata-Ali, et al., 2012, Chrcanovic, et al., 2015, Crespi, et al., 2012, Del Fabbro, et al., 2012, Del Fabbro und Ceresoli, 2014, Krennmair, et al., 2016, Menini, et al., 2012, Monje, et al., 2012, Toljanic, et al., 2018, Van Weehaeghe, et al., 2017]. Bezüglich der Erfolgs- raten [Ata-Ali, et al., 2012] und der Verlustraten [Chrcanovic, et al., 2015, Del Fabbro, et al., 2012, Menini, et al., 2012, Van Weehaeghe, et al., 2017] konnten zwischen geneigten und axialen Implantaten ebenfalls keine Unterschiede ermittelt werden. Allerdings scheint beim Einsatz geneigter Implantate im Oberkiefer gegenüber dem Unterkiefer eine signifikant erhöhte Verlustrate zu bestehen [Chrcanovic, et al., 2015]. In einer klinisch kontrollierten Studie war nach drei Jahren bei geneigten Implantaten gegenüber axialen Implantaten im Unterkiefer ein signifikant erhöhter periimplantärer Knochenverlust messbar [Sannino und Barlattani, 2016]. Die Sofortbelastung der Implantate ist ein weiteres zentrales Merkmal des All on Four-Konzepts, dennoch gibt es Ansätze, die ein konventionelles Belastungsprotokoll verwenden. Dabei scheint es in Bezug auf krestale Knochenverluste weder Unterschiede zwischen den beiden Belastungsprotokollen noch zwischen der Insertionsart (axial vs. geneigt) der Implantate zu geben [Najafi, et al., 2016].
Bei In vitro-Studien hingegen konnten bei geneigten Implantaten stets höhere Spannungswerte im Knochen gemessen werden als bei axialen Implantaten [Almeida, et al., 2015, de Faria Almeida, et al., 2014, Gumrukcu, et al., 2017]. Externe Sechskantverbindungen scheinen eine höhere Spannungsübertragung auf den periimplantären Knochen auszulösen, als Implantate mit einer konischen Innenverbindung [de Faria Almeida, et al., 2014]. Auch die Verblockung von Im- plantaten mittels Stegen scheint bei In vitro-Untersuchungen zu höheren Spannungswerten im Knochen zu führen, als nicht verblockte implantatprothetische Lösungen [Barao, et al., 2013]. In einer klinischen Vergleichsstudie konnte im Gegensatz dazu kein signifikanter Unterschied zwischen steggestützten, herausnehmbaren prothetischen Rekonstruktionen und festsitzendem Zahnersatz aus Metallkeramik festgestellt werden [Ayna, et al., 2018]. Die Knochenqualität hat – zumindest unter Laborbedingungen – offensichtlich einen großen Einfluss auf zu erwartende biologische und technische Komplikationen. So konnten in qualitativ schlechterem Knochen (Typ 4- bzw. D3-Knochen) signifikant höhere Haupt- bzw. von Mises-Spannungswerte gemessen werden als in Knochen mit einer höheren Qualität (Typ 1- bzw. D2-Knochen) [Faverani, et al., 2014, Gumrukcu, et al., 2017]. Aufgrund der hohen Techniksensitivität sollte das All on Four-Konzept nur von erfahrenen Behandlern durchgeführt werden. Der Einsatz einer Bohrschablone für eine navigierte Implantatinsertion ist dabei eine conditio sine qua non [Asawa, et al., 2015].
Abschließend ist festzustellen, dass sich die Studienlage im Vergleich zur Analyse in pip k&s 4/2012 deutlich verbessert hat. Allerdings mangelt es noch immer an qualitativ hochwertigen Untersuchungen mit ausreichender Laufzeit, um evidenzbasierte Empfehlungen zur Anwendung der All on Four-Methode geben zu können.