Überschreitung des 2,3-fachen Steigerungsfaktors

Der Fall

Der beihilfeberechtigte Patient klagte die Behandlungskostenabrechnung vom 22.02.2022 ein. Die Behandlung selbst wurde am 24.01.2022 durchgeführt. Es ging wohl um eine dreiflächige Kompositfüllung in Adhäsivtechnik. Abgerechnet wurde der 3,5-fache Steigerungsfaktor. Forderungsinhaber war nach echtem Factoring ein zahnärztliches Abrechnungsunternehmen. Die Beihilfebehörde erstattete die Rechnung zum 2,3-fachen Steigerungsfaktor. Gestritten wurde noch um restliche 30,33 € (in Worten: dreißig Euro und dreiunddreißig Cent – kein Scherz). Der Widerspruch des Patienten blieb, auch nach ergänzender Rechnungsbegründung durch den Factorer, erfolglos. Auch die Klage hatte keinen Erfolg.

Man kann sich bei dem Fall als erstes fragen, wieso eine Restforderung von 30,33 € überhaupt gerichtlich geltend gemacht wurde, sofern es nicht darum ging, dem Land Nordrhein-Westfalen durch den Verwaltungsgerichtsprozess mit einem solch minimalen Streitwert vorzuführen, dass die dadurch entstehenden und durch keine Gerichtskosten gedeckten Kosten ein Vielfaches des Streitwerts betragen und es ungleich kostengünstiger gewesen wäre, die streitigen 30,33 € zu zahlen.

So aber gibt es wieder mal ein Urteil zur GOZ, bei dem man sich fragt, ob den Verwaltungsgerichten eigentlich die volkswirtschaftlichen Dimensionen bewusst sind, in denen die ärztliche und zahnärztliche Vergütung für Privatbehandlungen sich seit 1982 (GOÄ) bzw. 1988 (GOZ) bewegen. Beide Daten liegen vor der Wiedervereinigung.

Die Begründung des Gerichts lautet im Wesentlichen:

Beihilfefähig im Sinne von § 80 Abs. 3 Nr. 1 BBG sind grundsätzlich nur notwendige und wirtschaftlich angemessene Aufwendungen in Krankheits- und Pflegefällen. Die Einzelheiten regelt die BBhV. Gemäß § 14 Abs. 1 BBhV sind Aufwendungen für ambulante zahnärztliche Untersuchungen und Behandlungen nach Maßgabe des § 6 grundsätzlich beihilfefähig. Nach § 6 Abs. 3 BBhV sind beihilfefähig grundsätzlich nur notwendige und wirtschaftlich angemessene Aufwendungen; andere Aufwendungen sind ausnahmsweise beihilfefähig, soweit diese Verordnung die Beihilfefähigkeit vorsieht. Aufwendungen für ärztliche, zahnärztliche und psychotherapeutische Leistungen sind nach § 6 Abs. 5 Satz 1 BBhV wirtschaftlich angemessen, wenn sie sich innerhalb des in der einschlägigen Gebührenordnung vorgesehenen Gebührenrahmens halten (Rz. 20 – 34).

Nach § 5 Abs. 2 Satz 1 GOZ sind die Gebühren innerhalb des Gebührenrahmens unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwandes der einzelnen Leistung sowie der Umstände bei der Ausführung nach billigem Ermessen zu bestimmen.

Gemäß § 5 Abs. 2 Satz 2 GOZ kann die Schwierigkeit der einzelnen Leistung auch durch die Schwierigkeit des Krankheitsfalles begründet sein. Bemessungskriterien, die bereits in der Leistungsbeschreibung berücksichtigt worden sind, haben hierbei nach Satz 3 der Vorschrift außer Betracht zu bleiben. Der 2,3-fache Gebührensatz bildet nach § 5 Abs. 2 Satz 4 GOZ die nach Schwierigkeit und Zeitaufwand durchschnittliche Leistung ab; ein Überschreiten dieses Gebührensatzes ist nur zulässig, wenn Besonderheiten der in Satz 1 genannten Bemessungskriterien dies rechtfertigen; Leistungen mit unterdurchschnittlichem Schwierigkeitsgrad oder Zeitaufwand sind mit einem niedrigeren Gebührensatz zu berechnen.

Gemäß § 10 Abs. 3 GOZ ist, soweit die berechnete Gebühr das 2,3-fache des Gebührensatzes überschreitet, dies auf die einzelne Leistung bezogen für den Zahlungspflichtigen verständlich und nachvollziehbar schriftlich zu begründen. Auf Verlangen ist die Begründung näher zu erläutern.

Die in der streitgegenständlichen Rechnung erfolgten Angabe: „Weit überdurchschnittlicher Zeitaufwand aufgrund mehrfacher notwendiger Schichtung zur Kavitäten-Versorgung“ reicht zur Überzeugung des Gerichts für die Begründung einer nach Schwierigkeit und Zeitaufwand überdurchschnittlichen Leistung nicht aus.

Ziffer 2100 GOZ erfasst das „Präparieren einer Kavität und Restauration mit Kompositmaterialien, in Adhäsivtechnik (Konditionieren), dreiflächig, gegebenenfalls einschließlich Mehrschichttechnik, einschließlich Polieren, gegebenenfalls einschließlich Verwendung von Inserts“. Inwieweit die im Falle des Klägers erbrachten zahnärztlichen Leistungen über eine nach Schwierigkeit und Zeitaufwand durchschnittliche Leistung in diesem Zusammenhang hinausgehen, lässt sich der Begründung nicht entnehmen.

Erforderlich ist eine gerade in der Person des Betroffenen liegende Besonderheit, also patientenspezifische Faktoren, die eine deutliche Erschwernis darstellen; allein verfahrensbezogene Besonderheiten genügen gerade nicht. Die von dem behandelnden Zahnarzt in der Rechnung gegebene Begründung verweist demgegenüber lediglich auf verfahrensbezogene Besonderheiten, ohne einen Bezug zum Patienten herzustellen.

Zu Recht geht die Beklagte davon aus, dass aus dieser Begründung nicht erkennbar ist, warum die einzelne Leistung gegenüber der Mehrzahl der Behandlungsfälle besonders schwierig oder außergewöhnlich zeitaufwendig war. Denn in der Gebührenziffer 2100 GOZ ist die Restauration einer Kavität gegebenenfalls einschließlich Mehrschichttechnik bereits berücksichtigt. Warum oder ob hier mehr Schichten als im Durchschnittsfall erforderlich gewesen wären, lässt sich den Angaben in der Rechnung nicht entnehmen.

Daran ändert auch nichts die im Widerspruchsverfahren vom Zahnarzt nachgelieferte Begründung, wonach ein überdurchschnittlicher Zeitaufwand wegen Anwendung der Mehrfarbentechnik bei dem betroffenen Zahn im sichtbaren Bereich bzw. ein erhöhter Zeitaufwand und eine erhöhte Schwierigkeit bei besonderem Verfahren zur Verdichtung des Füllmaterials erforderlich gewesen sei. Denn abgesehen davon, dass die Mehrfarbentechnik bis dahin gar nicht thematisiert worden war, wird hier auch nicht angegeben, warum vorliegend abweichend von einer Durchschnittsbehandlung ein besonderes Verfahren angewandt werden musste.

Dabei ist darauf hinzuweisen, dass die zahnärztliche Gebührenordnung in diesem Bereich eine Differenzierung nach sichtbaren und unsichtbaren Zähnen nicht vornimmt, sodass auch die Behandlung eines Zahnes im sichtbaren Bereich von der durchschnittlichen Behandlung erfasst ist. Dies umso mehr, als nichts dafür ersichtlich ist, dass die Behandlung solcher Zähne regelmäßig nicht erforderlich wäre.

Kommentar

Welche Lehren zieht man am besten daraus? Es wird Zeit, die Geldentwertung aktiv als Begründungspunkt heranzuziehen (seit 1982 mittlerweile weit über 100 %). Alternativ wäre daran zu denken, Beihilfepatienten nur noch gegen zusätzliche Gebührenvereinbarung nach § 2 GOZ (Abweichende Vereinbarung zwischen Zahnarzt und Zahlungspflichtigem) zu behandeln. ●