Eine Fallstudie von Priv.-Doz. Dr. med. dent. Kristian Kniha, Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Heinz Kniha, Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Dr. (Hu) Karl Andreas Schlegel

Im Bereich des Sinus maxillaris stellt der externe Sinuslift ein gut erforschtes Prozedere zur Kieferkammerweiterung vor Implantation dar. Bereits im Jahr 1977 wurde dieser Eingriff zum ersten Mal von Tatum beschrieben [1]. Hierbei kommt es nach lateraler Fensterung der Kieferhöhlenwand zur Elevation der Schneider’schen Membran und zur Knochenaugmentation.

Als intraorale Donorsite stehen zahlreiche Regionen für den externen Sinuslift zur Verfügung, unter anderem auch der Ramus mandibulae im Unterkiefer und der im Oberkiefer gelegene Tuber maxillae (Abb. 1). Eine in der Literatur häufig beschriebene und verwendete intraorale Entnahmeregion im Bereich der Linea obliqua externa des aufsteigenden Unterkieferastes ist der Ramus mandibulae. Die Erstbeschreibung dieser Entnahmeregion geht auf Jensen und Sindeth-Pedersen aus dem Jahr 1991 zurück [2]. Anschließend beschäftigte sich Prof. Khoury intensiv mit dieser Thematik und wertete 1995 216 Patienten im 6-Jahres-Follow up aus [3]. Bis 2015 analysierte Prof. Khoury 3.800 Blöcke bei 3.300 Patienten [4]. Er schlussfolgerte daraufhin, dass es sich hier – bedingt durch das seltene Auftreten von Komplikationen und das hohe Knochenangebot – um eine Donorsite mit hoher Patientenzufriedenheit handelt.

Die bereits erwähnte weitere mögliche Spenderregion im Oberkiefer ist der Tuber maxillae. Diese knöcherne Erhebung hinter dem letztem Oberkiefermolaren stellt gleichzeitig die dorsale Wand des Sinus maxillaris dar und wurde erstmals von Moenning 1986 als Entnahmeregion beschrieben [5]. Khojasteh et al. 2016 bestätigten dieser Region Vorteile bei knöchernen Kombinationsdefekten, also Defekten mit sowohl horizontalem als auch vertikalem Knochendefizit, da hier eine pyramidenförmige Blockentnahme möglich ist [6]. Weitere Arbeiten, wie die von da Rosa und Kollegen 2014, entwickelten diese Entnahme weiter und publizierten eine schleimhautgestielte Blockentnahme [7]. Die Idee hinter dem Transplantat – bestehend aus Knochen und befestigter Gingiva – war es, neben dem Hartgewebedefizit gleichzeitig ein Weichteilvolumendefizit auszugleichen. Bei dem Vorhandensein von Weisheitszähnen kann das zu generierende Knochenvolumen in beiden Regionen jedoch stark eingeschränkt sein.

Patientenfall und Ausgangssituation

Die Patientin im Alter von 79 Jahren wurde von ihrem Hauszahnarzt in unsere chirurgische Praxis überwiesen, um die nicht erhaltungswürdigen Zähne 26 und 27 zu extrahieren und eine Implantation in regio 024, 26 und 27 für eine festsitzende Rekonstruktion vorzunehmen. Nach ausführlicher Beratung wurde im Konsens mit der Patientin die Extraktion der Zähne 26 und 27 sowie eine anschließende autologe Augmentation mittels externem Sinuslift unter Verwendung von autologen Knochenblöcken aus dem Tuber maxillae und Ramus mandibulae Bereich geplant. Die Implantation in regio 024, 026 und 027 sollte in diesem Fall zweizeitig nach weiteren drei Monaten erfolgen.

Chirurgisches Vorgehen

Obwohl die Extraktion der Zähne 26 und 27 (Abb. 2) sehr knochenschonend durchgeführt werden konnte, zeigte sich nach einer regelgerechten Heilungsphase von drei Monaten in regio 024 bis 027 ein deutlich reduziertes vertikales Knochenangebot von etwa 2–3 mm (Abb. 3). Wie geplant, wurde in einem anschließenden zweiten Eingriff (Abb. 4) ein externer Sinuslift nach Bildung eines Mukoperiostlappens mit krestaler Inzision mit mesialer vertikaler Entlastung durchgeführt. Hierbei ließ sich die intakte Schneider’sche Membran vom Sinusboden elevieren und der Knochendeckel nach kranial klappen (Abb. 5). Zuerst wurde die retromolare Knochenblockentnahme von der Linea obliqua externa des Unterkiefers mit einer feinen Lindemann Fräse durchgeführt (Abb. 6a, b). Um das Knochenangebot der Alveolarkammrekonstruktion weiter zu erhöhen, wurde zudem ein kortikaler Knochenblock vom Tuber maxillae posterior der geplanten Implantation 27 entnommen (Abb. 7a, b). Im Anschluss konnte das partikuläre und kortikale autologe Knochenmaterial im Rahmen des Sinuslifts in der Kieferhöhle bewegungsstabil verkeilt (Abb. 7a) und die korrekte postoperativ Lage mittels radiologischer Aufnahme kontrolliert werden (Abb. 8). Zuletzt wurde ein spannungsfreier speicheldichter Nahtverband durchgeführt.

Nach einer regelgerecht verlaufenden postoperativen Heilungsphase zeigte sich das autologe Knochenmaterial nach drei Monaten radiologisch gut integriert (Abb. 9), sodass die primärstabile Insertion der Implantate in regio 024, 026 und 027 unter Verwendung des transgingivalen Implantationskonzepts erfolgen konnte (Abb. 10). In der Abbildung 11 präsentierten sich die Implantate nach einer weiteren dreimonatigen Heilungsphase bei blassen Mundschleimhäuten regelgerecht integriert.

Im Anschluss wurde die Wiedervorstellung der Patientin bei ihrem Hauszahnarzt zur weiteren prothetischen Versorgung veranlasst. Hierbei erfolgte die Versorgung der Implantate mit drei einzelnen keramisch verblendeten und zementierten Kronen (Abb. 12a, b). Im Rahmen des Follow up wiesen die Implantate 15 Jahre nach prothetischer Versorgung einen stabilen Knochenverlauf auf. Klinisch zeigte sich eine entzündungsfreie Mukosa mit regelgerechten Taschensondierungstiefen von maximal 2 mm. In regio 26 und 27 ließ sich nach 15 Jahren die Implantatschulter geringfügig erkennen, wie auch am natürlichen Zahn 25 eine Rezession (Abb. 13a, b). Als Ursache kann hierfür eine falsche Putztechnik infrage kommen. Die Patientin wurde erneut bezüglich korrekter Putztechnik instruiert. Die Möglichkeit einer parodontal-chirurgischen Deckung wurde besprochen und war aufgrund der hohen Zufriedenheit aktuell kein Patientenwusch. Die Patientin verneinte jegliche Komplikation auch in Bezug zu den beiden Donorsite-Regionen im Ober- und Unterkiefer, die eine erneute radiologische Verknöcherung aufwiesen (Abb. 13c).

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Diskussion

Nach Zitzmann und Kollegen kann ein interner Sinuslift empfohlen werden, sofern mehr als 5 mm Restknochenhöhe vorhanden und eine Knochenzunahme von etwa 3 mm zu erwarten sind [8]. Bei fortgeschrittener Resorption ist in der Regel jedoch eine Fensterung der lateralen Sinuswand, also ein externer Sinuslift, indiziert [8]. Je nach Knochenqualität und Knochenvolumen ist beim externen Sinuslift ein- oder zweizeitiges Vorgehen zu empfehlen.

In der Literatur angegebene Erfolgsraten bezüglich unterschiedlicher intraoraler Knochenaugmentate testierten den Entnahmestellen im Oberkiefer eine geringfügig bessere Erfolgsrate, wobei die Crista zygomatico-alveolaris mit 96 % die beste Erfolgswahrscheinlichkeit – gefolgt von der vorderen Kieferhöhlenwand mit 94 % – aufwies [9]. Auch die Spenderregionen im Unterkiefer, vorneweg der Ramus mandibulae mit 91 % und die Mentumregion mit 90 %, zeigten hohe Erfolgsquoten [9].

Nicht nur bezüglich des Erfolgs gibt es Abweichungen zwischen den verschieden enoralen Donorsite-Regionen, auch hinsichtlich des vorhandenen Knochenangebots unterscheiden sich die Entnahmestellen nach einem Review von Reininger et al. 2017 stark [10]. So birgt der Ramus mandibulae im Durchschnitt bis zu 8 ml Knochenangebot, das Kinn 5 ml, die Crista zygomatico-alveolaris 5 ml und der Tuber maxillae 2 ml [11]. Im Unterkiefer ist somit bei diesen gemittelten Werten am meisten Knochen zu generieren, jedoch spielt hier das Alter der Patienten und der Grad der Atrophie der Kiefer individuell eine große Rolle.

Ein weiterer Aspekt bei den Spenderregionen ist die Morbidität der Donorsite. Hierbei geht es um postoperative Komplikationen in der Entnahmeregion. Der Ramus mandibulae wies nach Sakkas und Kollegen eine Komplikationsrate von lediglich 6 % auf [9,12,13]. In der Regel waren dies regrediente Hypästhesien oder allgemeine chirurgische Komplikationen. Der Oberkiefer, der Bereich der Crista zygomatico- alveolaris, lieferte mit 3 % die geringsten Komplikationsraten. Neben hauptsächlich allgemeinen Komplikationen konnte in sehr seltenen Fällen auch eine Sinusitis maxillaris erfasst werden.

Weiterhin wurden von Velasco-Ortega und Kollegen Implantatversorgungen bis zu 17 Jahre lang verfolgt [14]. Die klinischen Ergebnisse lieferten bei einem Follow up von bis zu 17 Jahren eine Überlebens- und Erfolgsrate der Implantate von 92,9 %. Das deutet darauf hin, dass die Implantate eine erfolgreiche Osseointegration erreichten und nach wie vor beibehalten, welche auch über einen Zeitraum von über 20 Jahren bestehen kann. Die zuvor inserierten Implantate in regio 34 und 36 sind mittlerweile im 22-jährigen Follow up.

Schlussfolgerung

Der externe Sinuslift ist ein wissenschaftlich gut erforschtes, bewährtes und vorhersagbares Verfahren zum Knochenaufbau in der basalen Kieferhöhle, um dentale Implantate inserieren zu können. Dabei stellt der intraorale Knochen ein langfristiges und volumenstabiles autologes Knochenersatzmaterial dar.

Autoren

Priv.-Doz. Dr. med. dent. Kristian Kniha

Priv.-Doz. Dr. med. dent. Kristian Kniha

  • 2009-2011 Studium der Zahnmedizin an der Universität des Saarlandes
  • 2011-2014 Studium der Zahnmedizin an der Ludwig- Maximilians-Universität München
  • 2015 Approbation als Zahnarzt
  • 2016 Promotion zum Dr. med. dent.
  • 2015-2020 Assistenzarzt in Weiterbildung zum Fachzahnarzt für Oralchirurgie, Klinik und Poliklinik für MKG-Chirurgie, RWTH Aachen
  • 2018 Ernennung zum Fachzahnarzt für Oralchirurgie (Zahnärztekammer Nordrhein)
  • 2019 Habilitation, Erteilung der venia legendi (Oralchirurgie) und Ernennung zum Privatdozenten an der RWTH Aachen
  • Seit 2021 Praxis Prof. Kniha, Schlegel und Kollegen

info@kniha-schlegel.de
www.kniha-schlegel.de

Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Heinz Kniha

Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Heinz Kniha

  • 1990 Habilitationsschrift u. Gemeinschaftspraxis mit Dr. Michael Gahlert
  • 1998 Privatdozent (Implantologie) an der LMU München
  • 2005 Verleihung apl. Professor, Uni München
  • Seit 09/2019 Gemeinschaftspraxis Prof. Kniha, Schlegel und Kollegen
Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Dr. (Hu) Karl Andreas Schlegel

Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Dr. (Hu) Karl Andreas Schlegel

  • 2004 Facharztprüfung MKG, BÄK, München
  • 2005 Abschluss des Habilitationsverfahrens u. Oberarzt an der Poliklinik für MKG-Chirurgie/ plast. Chirurgie, FSU Jena
  • Seit 2013 Niederlassung und seit 09/2019 Gemeinschaftspraxis Prof. Kniha, Schlegel und Kollegen

info@kniha-schlegel.de
www.kniha-schlegel.de

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