Klinischer Fall mit 10-jähriger Nachbeobachtung.
Eine Fallstudie von Eduardo Anitua MD, PhD, DDS

Als periimplantäre Mukositis bezeichnet man eine Entzündung der Weichgewebe, die das Zahnimplantat umgeben. Sie wird durch die Ansammlung von bakterieller Plaque verursacht. Es handelt sich daher um eine entzündliche Erkrankung, die mit einer adäquaten Behandlung abklingt und nicht mit Knochenabbau einhergeht. Sie ist in der Regel durch eine Blutung bei Sondierung mit kontrolliertem Druck gekennzeichnet. (< 0,15 N). 1-4

Wenn die Entzündung der Mucosa mit Knochenabbau einhergeht, wird der Prozess als Periimplantitis definiert und kann mit Komplikationen wie Fisteln, starken Blutungen bei der Sondierung und Mobilität (je nach Knochenabbau) einhergehen. Die Hauptsymptome und Anzeichen einer Periimplantitis sind 5-8: Radiologischer Nachweis eines Knochenabbaus, bei generell intaktem apikalem Bereich, von größerem oder geringerem Ausmaß, einer je nach Stadium und Fortschreiten der Erkrankung vertikalen Knochendestruktion, einhergehend mit einer Zunahme der Sondierungstiefe, die im Allgemeinen von Blutungen bei der Sondierung und fallweise mit Pus, einer Entzündung des umliegenden Gewebes und Schmerzen einhergeht.

Wenn ein Implantat von einer Periimplantitis betroffen ist, gibt es verschiedene Therapiemöglichkeiten, die klassischerweise in chirurgische Verfahren (mit chirurgischem Zugang zum Implantat, um eine Knochenregeneration zu erreichen) und nicht-chirurgische Behandlungen (zur Reinigung der Implantatoberfläche, die dem oralen Milieu ausgesetzt ist, um die Anlage von neuem periimplantärem Gewebe zu erreichen) 9-11 unterteilt werden.

Das Hauptproblem bei diesen „konservativen“ Therapien der Periimplantitis, die das Implantat erhalten und seine Entfernung vermeiden sollen, ist die vollständige Reinigung der Implantatoberfläche, die dem oralen Milieu ausgesetzt und von bakterieller Plaque besiedelt ist, da dies ein überaus komplexer Vorgang ist, auch wenn die Techniken hierfür immer moderner werden und verschiedene therapeutische Ansätze zur Auswahl stehen. Wenn die Oberfläche nicht vollständig gereinigt ist, ist eine Anlagerung von neuem Gewebe nicht möglich, ebenso wenig wie die geführte Knochenregeneration des durch die Periimplantitis bedingten Defekts 12-15 (Abbildung 1).

Die Therapie von Implantaten, die aus ästhetischer oder prothetischer Sicht als „gescheitert“ gelten oder die von einer Periimplantitis betroffen sind, ist daher eine neue Herausforderung, der wir uns stellen müssen, indem wir Verfahren und Protokolle definieren, die uns eine einfache und konservative Herangehensweise ermöglichen. Daher garantiert die atraumatische Implantatextraktion mit dem von unserer Studiengruppe entwickelten Explantationskit die Entfernung von Implantaten, die von einer Periimplantitis mit starker bakterieller Besiedelung und höchst unvorhersehbarem Behandlungserfolg betroffen sind, und ermöglicht uns gleichzeitig die Entfernung von schlecht positionierten Implantaten, die den ästhetischen und funktionellen Erfolg unserer prothetischen Rehabilitation in manchen Fällen einschränken 15-18. Implantatextraktoren ermöglichen die Extraktion der Implantate bei intaktem Implantatbett, was die Möglichkeit einer einfachen, schnellen und vorhersagbaren Revisionsbehandlung eröffnet, da die neuen Implantate in vielen Fällen im selben chirurgischen Eingriff inseriert werden können.

Im folgenden klinischen Fall wird die Revisionsbehandlung einer Periimplantitis bei schlecht positionierten Implantaten gezeigt, bei der die nicht erhaltungswürdigen Implantate entfernt und neue Implantate inseriert wurden. Dabei wurden Interimsimplantate inseriert, damit die Patientin aus Gründen des Komforts und der Ästhetik stets bezahnt blieb. Neben dem Vorgehen in diesem Fall wird auch das langfristige Ergebnis der durchgeführten Behandlung gezeigt, das auch nach 10 Jahren stabil ist.

Klinischer Fall

Beschrieben wird der Fall einer 56-jährigen Patientin. Die Patientin verlangte eine Implantatbehandlung, nachdem eine in einer anderen Klinik durchgeführte implantatgetragene Versorgung im Oberkiefer versagt hatte. Abgesehen vom schlechten Zustand der Versorgung entsprach sie auch nicht den ästhetischen Ansprüchen der Patientin, wie auf Abbildung 2 und 3 zu sehen ist.

Nach Entfernung der Versorgung ist zu sehen, dass die Emergenzprofile der Implantate nicht korrekt sind und mehrere Implantate ein erhebliches Defizit an keratinisierter Mucosa aufweisen. Auf der ersten Röntgenaufnahme nach der Entfernung der Versorgung ist zu sehen, wie die Implantate sowohl in Position, Anzahl und Neigung falsch eingesetzt sind; bei einigen sind zirkuläre Knochendefekte vorhanden (Abbildung 4 und 5).

Zuerst wurden ein DVT und Studienmodelle angefertigt, die die korrekte Position der Oberkieferbezähne anzeigen, um die zukünftigen Implantate entsprechend dieser Referenz zu positionieren und ein gutes ästhetisches Ergebnis zu erzielen. In einem ersten Schritt ist die Explantation der am schlechtesten positionierten Implantate und jener mit signifikantem Knochenabbau geplant. Im selben Eingriff werden neue Implantate inseriert. Für die restlichen Implantate, die erhalten werden können, wird eine provisorische Versorgung angefertigt, um sicherzustellen, dass die Patientin während der gesamten Behandlung bezahnt bleibt, um die Ästhetik und Kaufunktion zu bewahren (Abbildung 6-12).

Eine Implantatinsertion in den beiden posterioren Bereichen des Unterkiefers ist ebenfalls geplant. In den posterioren Bereichen des dritten und vierten Quadranten werden extra-kurze Implantate geplant, da die Restknochenhöhe bis zum N. mandibularis nur zwischen 5 und 6 mm beträgt, wie auf den Planungsbildern zu sehen ist. Der Alveolarkamm ist in diesen Bereichen ebenfalls asymmetrisch, lingual höher als im vestibulären Bereich. Dies ist ein sehr häufiges Phänomen bei dieser Art von langzeitig bestehender Unterkieferresorption, daher sind aus unserer Sicht Techniken wie z. B. die Verwendung von Bohrstopps in diesen gefährdeten Bereichen nicht angemessen. Als Vorgehensweise bei diesen krestalen Asymmetrien wird empfohlen, die Implantate epikrestal in Relation zur größeren Höhe des Kammes zu inserieren, um ein vertikales Knochenwachstum an den Implantatgewinden zu erreichen, die in geringerer Höhe (in diesem Fall im vestibulären Bereich) freiliegen. Dieses vertikale Wachstum wird mit autologen Knochenpartikeln erreicht, die aus dem Bohrstollen gewonnen, mit aktiviertem PRGF-Endoret Fraktion 2 gemischt und anschließend mit einer Fibrinmembran (PRGF-Endoret Fraktion 1) abgedeckt werden (Abbildung 13-16).

Sechs Monate nach der ersten Operation erfolgt die zweite Phase hinsichtlich der im Oberkiefer gesetzten Implantate: die Implantate in Position 18, 14, 12 und 11 werden extrahiert, da deren Ausrichtung eine korrekte Rehabilitation sehr schwierig macht. Zudem befinden sie sich in Bereichen ohne eine ausreichende keratinisierte Mucosa. Die Implantate in Position 26 und 27 wurden belassen, da es keine infektiösen oder positionsbedingten Probleme gab, und dienten mit als Abstützung für ein zweites Langzeitprovisorium mit progressiver Belastung. Diese Versorgung ermöglicht es uns, die Implantate progressiv zu belasten und ein adäquates Okklusionsmuster herzustellen. Im Unterkiefer werden ebenfalls neue Provisorien entsprechend der Okklusion der oberen Versorung angefertigt (Abb. 17-21).

Drei Monate später wird die definitive Versorgung hergestellt. Eine OK-Versorgung aus Hybridkeramik wird angefertigt, um eine größere Lippenstütze zu erreichen, und um das aufgrund des vertikalen Knochenabbaus fehlende Weichgewebe zu ersetzen. Im Unterkiefer wird die Restauration mit Veneers aus Feldspatkeramik im Frontzahnbereich (nach minimaler Präparation der Schneide- und Eckzähne) und metallkeramischen, auf Abutments verschraubten Brücken für die posterioren Bereiche abgeschlossen (Abbildung 22-25). Die Patientin wurde nachbeobachtet und zeigte in der 10-jährigen Nachkontrolle keine prothetischen oder implantologischen Komplikationen;das Behandlungsergebnis blieb während des gesamten Zeitraums stabil (Abbildung 26 und 27).

Bildbeschriftungen im Vollbildmodus

Diskussion

Die Therapie der Periimplantitis stellt eine Herausforderung dar, mit der die meisten Behandler ebenso täglich konfrontiert sind wie mit prothetischen und ästhetischen Misserfolgen, die auf nicht optimal positionierte Implantate zurückzuführen sind. Es gibt verschiedene Verfahren zur Extraktion von Zahnimplantaten, unter denen das Herausdrehen gegen den Uhrzeigersinn die einfachste, zuverlässigste und schonendste für das Knochenbett ist – der Schlüssel zur anschließenden Restauration des betroffenen Bereichs mit neuen Implantaten19-20. Auf der Grundlage von tierexperimentellen Studien wurde ein Implantatextraktionskit entwickelt, das eine atraumatische Extraktion ermöglicht und die Intaktheit des Bereiches bewahrt, sodass ein neues Implantat an derselben Stelle inseriert und ein chirurgischer Eingriff durchgeführt werden kann. Damit steht uns ein neues Konzept für die Nachbehandlung von Implantaten mit einer Periimplantitis zur Verfügung, mit dem das Implantat in vielen Fällen im geichen chirurgischen Eingriff ersetzt werden kann, was die Anzahl der chirurgischen Eingriffe und damit die Morbidität unserer Behandlungen minimiert. 16-18

Die Entfernung von Implantaten, die von fortgeschrittener Periimplantitis oder nicht optimaler Positionierung betroffen sind, wie in dem hier beschriebenen klinischen Fall gezeigt, ermöglicht die reversible Restauration von Implantaten und damit einen „Neustart“ für Patienten, die einen solchen benötigen. Die neu gesetzten Implantate können in denselben Bereich inseriert werden, aus dem die alten Implantate explantiert wurden, da in den von unserer Studiengruppe veröffentlichten Papers keine höhere Rate an Komplikationen oder Misserfolgen festgestellt wurde 15-18, oder an benachbarten Stellen, wenn die neue, sorgfältig geplante Rehabilitation dies aus prothetischer Sicht erfordert. Die Tatsache, dass ein Teil der Implantate während der Behandlung der anderen Bereiche erhalten bleibt, garantiert die Versorgung der Patientin mit implantatgetragenen Provisorien, was hier einen signifikanten Unterschied bei der von der Patientin wahrgenommenen Qualität der Behandlung ausmacht. Dies ist auch aus unserer Sicht ein Vorteil, da wir durch die Anwendung von therapeutischen Interimsversorgungen in der Lage sind, uns schrittweise an die okklusalen Parameter der endgültigen Versorgung anzunähern, während wir parallel die notwendigen ästhetischen Korrekturen vom Beginn bis zur endgültigen Versorgung vornehmen können.21,22

Schlussfolgerungen

Der Ersatz von nicht optimal positionierten oder von einer Periimplantitis betroffenen Implantaten durch neue Implantate unter Verwendung des atraumatischen Extraktionskits und das Einsetzen neuer, progressiv belasteter Implantate stellt ein sicheres Verfahren mit langfristigem Erfolg dar.

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Autor

Eduardo Anitua MD, PhD, DDS

Eduardo Anitua MD, PhD, DDS

  • Privatpraxis für orale Implantologie, Clínica Eduardo Anitua, Vitoria, Spanien
  • University Institute for Regenerative Medicine and Oral Implantology – UIRMI (UPV/EHU Fundación Eduardo Anitua), Vitoria, Spanien
  • BTI Biotechnology Institute, Vitoria, Spanien.

Korrespondenzadresse:

Korrespondierender Autor: Dr. Eduardo Anitua,

Fundación Eduardo Anitua;
C/ Jose Maria Cagigal 19,
01007 Vitoria, Spanien,
Tel.: +34 945160653
E-Mail: eduardo@fundacioneduardoanitua.org

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