Eine implantologisch-prothetische Herausforderung. Fallstudie von Dr. med. Dr. med. dent. Andreas Born und Zahntechniker Marco Klumpp

Kieferorthopädisch unbehandelte Angle-Kl.- II-Bisse oder Therapien mit Rezidiv stellen Zahnärzte vor nicht unerhebliche Probleme bei der Versorgung mit Kronen/Brücken [1- 3]. Im Oberkiefer-Frontzahnbereich besteht zumindest bei der Versorgung mit keramisch verblendeten oder Vollkeramikkronen inzisal/palatinal oft zu wenig Platz für eine ausreichende Schichtstärke der keramischen Ummantelung. Im Seitenzahnbereich können beschränkte okklusale Platzverhältnisse und Bruxismus, insbesondere bei einer Bisshebung, zu Parafunktionen und „Chipping“- Phänomenen an den Verblendungen führen. Der Wunsch nach festsitzender Versorgung kann in solchen Fällen Misserfolgen Vorschub leisten.

Anamnese

Der heute 60-jährige Patient befindet sich seit 2008 in unserer Behandlung. Bemerkenswert ist das familiär gehäufte Auftreten von Bissanomalien und Zahnunterzahl mit zunehmendem Ausprägungsgrad über die Generationen hinweg. Bereits beim Vater des Patienten liegt eine Tendenz zum Deckbiss vor.

Ausgangssituation

Beim Patienten liegt ein ausgeprägter Tiefbiss vor, der mit Impressionen nicht nur in der palatinalen, sondern auch der bukkalen Schleimhaut der Unterkieferfront einher geht (Abb. 1, 2). Um den Biss anzuheben, war bereits vor ca. 30 Jahren der Seitenzahnbereich im Unterkiefer mit Kronen versorgt worden. Besonders eindrücklich sind auf der linken Seite die überlangen Vollgoldkronen (Abb. 2, 3). Auf der rechten Seite war die VMK-Extensionsbrücke 44-46 später eingegliedert worden (Abb. 4).

Diese „Gebiss-Situation“ war lange stabil, bis es durch Knochenabbau und Lockerung der VMK-Brücke 24–26 zur Dekompensation der Stützzone im 2. Quadranten kam. Sonst herrschten stabile Mukogingivalverhältnisse (Abb. 5). Da der Patient beruflich sehr stark eingebunden ist, wurde zunächst lediglich eine Implantatlösung im linken Oberkiefer ähnlich der kontralateralen Seite angestrebt.

Klinischer Verlauf
Implantation und perioperative Begleitumstände

Um einen externen Sinuslift mit Beckenkammtransplantation, wie auf der rechten Seite alio loco durchgeführt, zu vermeiden, wurden für die implantologische Versorgung kürzere und schmalere Implantate vorgesehen.

Im April 2018 wurden drei BL-Implantate (Hager & Meisinger) mit 3,75 mm Ø, zweimal der Länge von 12 mm und einmal 10 mm in regio 24, 25, 26 inseriert (Abb. 8). Des Weiteren wurde nach Abtrennen des Extensionsgliedes 46 noch ein RP-Implantat (Hager & Meisinger) gesetzt (Abb. 6).

Fünf Monate postoperativ wurden die Implantate freigelegt und zusätzlich eine Vestibulumplastik im OK links durchgeführt (Abb. 7). Im Rahmen der Einheilphase wurde der Nutzen der ursprünglichen prothetischen Versorgung mit vier Implantatkronen auf 24-26 und 46 einer prothetischen Gesamtrehabilitation des stomatognathen Systems gegenübergestellt.

Da die überlangen Kronen 34, 35 und 36 Spalten am Kronenrand aufwiesen und der Patient die Einbisse der Frontzähne in die Gingiva (Abb. 2) allmählich als sehr störend empfand, entschied er sich gegen eine reine Wiederherstellung des Status quo.

Bisshebung

Eine Bisshebung größer als zwei Millimeter stellt in der zahnärztlichen Prothetik sicherlich eine der großen Herausforderungen durch den Eingriff in ein, wenn auch „pathologisch“ eingestelltes, Gleichgewicht des gesamten stomatognathen Systems, dar [4].

Optionen der prothetischen Bisshebung

Beim Anheben des Bisses werden Aufbiss-Schienen [3,5] oder eine Eingliederung von Kunststoffprovisorien, chairside mittels Tiefziehschienen hergestellt [6], oder modifizierte Kunststoff-Hülsenkronen empfohlen.

Aus unserer Sicht besteht der Nachteil von Aufbiss-Schienen in einer künstlichen, nicht wirklichkeitsnahen Biss-Situation, sodass eine Einschätzung der Adaptation des Patienten an die neue Kausituation nur begrenzt möglich ist. Kunststoff-Hülsenkronen bergen bei einer Tragezeit länger als sechs Monate die Gefahr von Sekundärkaries. Insofern entschieden wir uns für ein Metall-armiertes Langzeitprovisorium mit Kunststoff-Verblendungen von 36-46, da dies einem definitiven Zahnersatz am nächsten kommt.

Bei der EKR der bestehenden Kronen zeigten sich die „kurzen“ Zahnstümpfe insbesondere auf der linken Seite (Abb. 8). Aufgrund des enormen Risikos von Chipping und möglichen Parafunktionen bei Zirkonoxid-„Table-Tops“ war der Gedanke eines solchen Konzepts direkt verworfen worden.

Es wurde eine klassische Hohlkehlpräparation angestrebt (Abb. 9). Um die Vitalität der UK-Frontzähne nicht durch eine allzu parallelisierende Präparation zu gefährden, wurde das Provisorium in drei Segmente, 34–37, 33–43 und 44–47, unterteilt (Abb. 10).

Die Bisshebung ist an den Gipsmodellen (Abb. 11, 12) eindrücklich dokumentiert: Nach einer Tragezeit des LZP für zwei Jahre zeigten sich im Seitenzahnbereich deutliche okklusale Abreibungen der Verblendungen, sodass mit dem Patienten nochmals eingehend beratschlagt wurde, auf einen festsitzend-herausnehmbaren Teleskop-ZE mit Reparaturfähigkeit der Verblendungen zu wechseln. Ein erneutes Mock up (Abb. 13) diente dazu, die beengten Platzverhältnisse bei der Gestaltung als teleskopierende Brücke abzuschätzen.

Grundzüge der von uns langjährig praktizierten, im klinischen Alltag bewährten, Teleskopprothetik z.T. im Gegensatz zur gängigen akademischen Lehrmeinung [7-15] sind:

  • Bevorzugung der primären Verblockung insbesondere bei frakturgefährdeten Zähnen, hier bei der Unterkieferfront (Abb. 14), und Verzicht auf sonstige Friktionselemente.
  • Bevorzugung von NEM-Legierungen gegenüber Goldlegierungen und Galvanotechnik, da sich diese als wesentlich „verschleißfester“ zeigen. Die Sekundärkonstruktion kann durch Edelstahl graziler und torsionsstabil gestalten werden (Abb. 15).
  • Bevorzugung umlaufender Konstruktionen statt sublingualer und palatinaler Transversalbügel.
  • Bevorzugung teleskopierender Lösungen zur Verschraubung von Implantat-Brücken auf divergenten oder anguliert stehenden Pfeilern, die nicht primär verblockt werden können (Abb. 16). Mit dem Ergebnis waren Patient und Behandler sehr zufrieden (Abb. 17, 18). Außerdem wurde ihm noch ein Laborgefertigtes Kunststoff-Provisorium an die Hand gegeben, das im Reparaturfall als Ersatz intraoral dient (Abb. 19-21).

Fazit

Komplexe prothetische Rehabilitationen, wie in diesem Fall eines extremen Tiefbisses, bedürfen einerseits eines schlüssigen Behandlungskonzeptes, andererseits aber auch die Anpassung an den klinischen Verlauf mit sich verändernden Parametern. Die Verwendung von NEM-Legierungen, sei es bei einem Metall-armierten Langzeitprovisorium oder als Basis einer Teleskopbrücke, trugen hierbei wesentlich zum Erfolg der Patientenversorgung bei.

Dr. med. Dr. med. dent. Andreas Born

Dr. med. Dr. med. dent. Andreas Born

  • Studium der Medizin und Zahnmedizin an der Universität Tübingen
  • Diverse Studienaufenthalte an der Universität Bern, Zürich (CH) u. Washington University of St. Louis, USA
  • Facharztweiterbildung zum MKG-Chirurgen an der Universität Heidelberg u. Städt. Klinikum Saarbrücken
  • Facharzt- und Oberarzttätigkeit am BWK, Ulm, Erwerb der Zusatzbezeichnung „Plastische Operationen“
  • Weiterbildung an der Klinik für Prothetik, Universität Ulm (Prof. Ludwig)
  • Seit 2008 Niederlassung als MKG-Chirurg und Zahnarzt in Stuttgart-Botnang

info@born-zahnarzt.de
www.born-zahnarzt.de

 Zahntechniker Marco Klumpp

Zahntechniker Marco Klumpp

  • Geschäftsführender Gesellschafter
  • Ausbildungsleiter im Dentallabor Wacker, Stuttgart

wacker-dentaltechnik@t-online.de
www.wacker-dentaltechnik.de

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