Eine Fallstudie von Dr. med. dent. Kai Höckl
Implantologische Versorgungen benötigen zur langfristigen Stabilität suffiziente knöcherne und weichteilige Verhältnisse. Gerade im bukkalen Anteil stellt sich jedoch häufig ein durch physiologische Umbauprozesse nach der Zahnextraktion bedingtes Knochendefizit in vertikaler und horizontaler Dimension dar.
Die knöchernen Remodellierungsvorgänge sind Gegenstand zahlreicher wissenschaftlicher Untersuchungen [1,2]. Diese sind vor allem durch den Abbau des morphologisch zum Parodont zählenden „bundle-bone“ beeinflusst [3,4]. Daraus resultieren verschiedenartige Defektmorphologien, die durch die 8. Europäische Konsensus Konferenz des BDIZ EDI im Februar 2013 festgelegt wurden (CCARD, BDIZ EDI).
Vor allem horizontale Augmentationen mit geringer Ausdehnung lassen sich vorhersagbar mittels GBR und partikuliertem Knochenersatzmaterial behandeln, da die Regeneration maßgeblich von der Zahl der gebildeten Blutgefäße und der damit einhergehenden Rekrutierung knochenbildender Zellen zusammenhängt. Hierbei hat sich eine Kombination aus autologem Knochen kombiniert mit xenogenem Knochenersatzmaterial bewährt. Der Erfolg ist hinreichend wissenschaftlich dokumentiert [5,6].
Anamnese
Der Patient stellte sich mit dem Wunsch der Versorgung der Schaltlücke regio 24 (Abb. 1) in unserer oralchirurgischen Praxis vor. Die parodontale Vorbehandlung wurde bereits durch den Hauszahnarzt durchgeführt. Jedoch war die Prognose des furkationsbefallenen Zahnes 26 trotz mittlerweile unauffälligen Sondierungstiefen als prothetischer Pfeiler zu fraglich, um die Lücke mit einer konventionellen Brückenversorgung zu schließen.
Der 62-jährige Patient gab an, mit einem Herzschrittmacher versorgt zu sein und ca. 15-20 Zigaretten pro Tag zu rauchen. Medikamente nehme er keine ein. Trotz ausführlicher Aufklärung über das erhöhte Risiko einer periimplantären Entzündung entschied sich der Patient für die implantologische Rekonstruktion. Einer kurzzeitigen Reduktion des Nikotinkonsums stimmte der Patient zu. Nach eingehender klinischer und radiologischer 3D-Diagnostik (Abb. 2, 3) wurde der Patient über eine notwendige laterale Augmentation mit xenogenem Ersatzmaterial und Eigenknochen aufgeklärt und die operationsbedingten Risiken mit ihm besprochen.
Behandlungsablauf
Nach perioperativer Antibiotikaprophylaxe mit zwei Gramm Amoxicillin eine Stunde präoperativ und intra- und extraoraler Desinfektion erfolgte die lokale Anästhesie mittels Articain 1:100.000 (Septanest, Septodont) bukkal und palatinal. Anschließend wurde ein vollschichtiger Mukoperiostlappen mit distaler Entlastung bis zwei Millimeter über die mukogingivale Grenze präpariert (Abb. 4). Apikal der mukogingivalen Grenze wurde die Präparation als Spaltlappen fortgeführt, um einen spannungsfreien Wundverschluss zur ermöglichen.
Nach der Zentrifugation von Eigenblut wurde in dem gewonnenem L-PRF (platelet-rich-fibrin) das Augmentationsmaterial (Straumann Xenoflex, 100 mg, 6 x 6 x 6) rehydriert (Abb. 5). Mittels Safescraper (Meta) wurden autologe Knochenchips aus dem OP-Bereich gewonnen und ebenfalls in PRF zwischengelagert.
Die Implantatbohrung erfolgte nach Protokoll und es konnte wie geplant ein BLT 4,1 x 10 mm RC Implantat (Straumann) primärstabil inseriert werden. Analog des bereits von Prof. Buser beschriebenen Protokolls [5,6] wurden die gewonnenen Knochenchips auf die freiliegenden Implantatwindungen aufgebracht und mit xenogenem Knochenersatzmaterial überschichtet (Abb. 6, 7). Zur Stabilisation des Augmentats und um das Einwachsen von Epithelzellen zu verhindern, wurde eine resorbierbare Perikardmembran (Jason membrane, Straumann Biomaterialien) eingebracht (Abb. 8). Abschließend wurden zwei L-PRF-Membranen zur Verbesserung der Wundheilung bukkal und krestal aufgelegt und die Wunde mittels nicht resorbierbarem monofilen Nahtmaterial (4/0 ePTFE und 6/0 Polypropylen/Polyethylen) mehrschichtig verschlossen (Abb. 9-11).
Der postoperative Verlauf gestaltete sich unter Fortführung der Antibiotikagabe (Amoxicillin 1.000 mg 1-1-1 über drei Tage) und zweimal täglicher Spülung mit CHX (0,2 %) kom- plikationslos, sodass die Nähte nach sieben Tagen bei unauffälligen Verhältnissen entfernt werden konnten (Abb. 12).
Die Einheilzeit wurde auf fünf Monate festgelegt. Danach stellte sich der Patient zur Freilegung erneut vor. Klinisch stellten sich suffiziente knöcherne und weichgewebige Verhältnisse dar, sodass die Freilegung in Lokalanästhesie durch Stichinzision erfolgen konnte (Abb. 13, 14). Anschließend wurde der Patient zu seinem Hauszahnarzt zurücküberwiesen, wo die weitere prothetische Versorgung mittels implantatgestützter Krone erfolgte. Bei der klinischen Verlaufskontrolle sechs Monate nach Versorgung zeigten sich reizlose periimplantäre Verhältnisse (Abb. 15).
1. Ausgangsituation
2a. Implantatplanung axiale und koronale Ansicht.
2b. Implantatplanung axiale und koronale Ansicht.
3. Implantatplanung sagittale Ansicht.
4. Klinische Situation nach Zugangslappenpräparation.
5. Rehydriertes Knochenersatzmaterial (Straumann Xenoflex, 100 mg, 6 x 6 x 6 mm).
6. Implantat in Endposition mit Eigenknochen auf den freiliegenden Windungen.
7. Adaptiertes Knochenersatzmaterial.
8. Abdeckung des Augmentates mit einer Kollagenmembran.
9. Applikation von zwei L-PRF Membranen zur Verbesserung der Wundheilung.
10. Nahtverschluss.
11. Postoperative Röntgenkontrollaufnahme.
12. Situation sieben Tage nach OP.
13. Zustand nach Einbringen des Gingivaformers.
14. Postoperative Freilegungskontrollaufnahme.
15. Kontrolle sechs Monate nach prothetischer Versorgung durch den Hauszahnarzt.
Schlussfolgerung
Mit dem hier vorgestellten Protokoll lassen sich kleine Aug- mentationen vorhersagbar durchführen. Der Kollagenanteil in dem hier verwendeten Knochenersatzmaterial (Straumann Xenoflex) ermöglicht ein einfacheres Handling im Vergleich zum kollagenfreien Knochenersatzmaterial und eine bessere Adaptation an den knöchernen Defekt sowie eine Erhöhung der Stabilität.
Autor
Dr. med. dent. Kai Höckl
- 2001-2007 Studium der Zahnmedizin, Albert- Ludwigs-Universität Freiburg
- 2011 Promotion zum Dr. med. dent.
- 2014 Anerkennung als Fachzahnarzt für Oralchirurgie
- 2015 Zertifizierung für Implantologie
- (Konsensuskonferenz)
- 2008-2013 Ausbildungsassistent bei Dres.
- Wierzbitzki & Willen, Lörrach
- Weiterbildungsassistent in MKG-Chirurgische
- Praxis Prof. Dr. Dr. Stoll & Partner, Freiburg
- 2013-2014 Weiterbildungsassistent/Angestellter Oralchirurg in oralchirurgischer Praxisklinik Dres Kehrer-Jeggle, Backnang
- 2015 Angestellter Oralchirurg in MKG-Chirurgischer Praxis Prof. Dr. Dr. Stoll & Partner, Freiburg
- Seit 2017 Niedergelassen in der Praxisgemein-
- schaft für Oralchirurgie und Endodontie Dr. Höckl & Dr. Miehe in Bad Krozingen