In der dentalen Implantologie zeigt sich seit Jahren eine kontinuierliche Tendenz zu einer verringerten Invasivität. Im Sinne einer reduzierten chirurgischen Belastung und verkürzten Behandlungszeit werden konventionelle Operationstechniken durch minimalinvasive Methoden ersetzt. Eine begleitende digitale Bildgebung während der Therapie sowie eine virtuelle Planung können hierbei wesentlich sein. Diese Fallstudie schildert die dramatische, Lebensweichen stellende Veränderung für eine junge Patientin.
Haben Patienten mit stark reduziertem Zahnbestand bzw. Zahnlosigkeit den Wunsch nach einer festsitzenden Restauration, steht der Chirurg aufgrund des atrophierten Knochens oft vor einem Kompromiss. Vorgestellt wird ein minimalinvasiver Therapieansatz. Das vorhandene Knochenangebot wird bei geringer chirurgischer Belastung und kurzer Behandlungsdauer mithilfe einer auf 3D-Diagnostik basierten Planung und anguliert gesetzter Implantate optimal genutzt.
Das Konzept
Ende der 90er-Jahre publizierte Dr. Paulo Maló das Prinzip, Implantate in einem schrägen Winkel in die Kieferknochen zu setzen. Ziel ist es, ein möglichst großes Unterstützungspolygon und eine Verzahnung bis zum ersten Molar mit nur vier Implantaten zu erreichen. Vorteile sind die minimalinvasive Implantation und das Vermeiden von Augmentationund großen Schnitten. Ohne den Kieferkamm freilegen zu müssen, werden die ideal positioniert geplanten Implantate schablonengeführt inseriert. Unmittelbar danach kann ein Langzeitprovisorium (LZP) angepasst und eingebracht werden. Der Patient verlässt am Tag der Implantation mit festen Zähnen die Praxis.
Vorteile von SmartFix
Das SmartFix-Konzept auf dem Astra Tech Implant System EV (Dentsply Sirona) bringt den zusätzlichen Vorteil, dass bei den abgeschrägten Profile EV-Implantaten im dorsalen Bereich,die zirkulär knochenbündig gesetzt werden können, nicht zu tief inseriert werden muss. Somit entstehen keine tiefen Taschen, Schmutznischen und damit verbundene Risiken für periimplantäre Entzündungen und Knocheneinbrüche.
Patientenfall
Die 33-jährige Patientin stellt sich in der Praxis mit einem desolaten Zahnstatus und einem hohen Leidensdruck vor (Abb. 1). Sie beklagt die schlechtpassende Modellgussprothese und äußert den Wunsch nach „festen Zähnen“.
Ausgangssituation
Die Teleskope im Oberkiefer sind mehrfach dezementiert. Die Zahnpfeiler zeigen starke kariöse Zerstörungen und können zum Verankern einer neuen prothetischen Restauration nicht genutzt werden. Im Unterkiefer präsentieren sich auf dem Röntgenbild in regio 33 bis 32 eine zystische Läsion von mehr als 2 cm Durchmesser sowie apikale Läsionen an den Zähnen 42 und 43. Nach einem Aufklärungs- und Beratungsgespräch wird entschieden, die Zähne zu extrahieren und den Oberkiefer mit sechs sowie den Unterkiefer mit vier Implantaten festsitzend zu versorgen.
Planung der Therapie
Um den genauen Verlauf des Nervus alveolaris inferior darzustellen, das Knochenangebot in orovestibulärer Richtung zu evaluieren und die Implantatpositionen zu planen, erfolgt eine DVT (Orthophos SL, Dentsply Sirona). In regio 26 ist nur etwa 1 mm Restknochenhöhe vorhanden. Aufgrund des notwendigen externen Sinuslifts wird dieser Bereich nicht in die provisorische Sofortversorgung einbezogen. Im Unterkiefer stellt sich der dorsale Bereich stark atrophiert dar. Daher wird entschieden, die vorderen Implantate intraforaminal und die beiden seitlichen nach dorsal anguliert zu setzen. Infolge der schlecht sitzenden prothetischen Versorgungen war die vertikale Dimensionzwischen Ober- und Unterkiefer mehr als 1 cm abgesunken. Daher wird zunächst ein Mock-up für die Frontzähne gefertigt und mit Aufbisssplints versehen.
Implantatplanung
Nach einigen Wochen erfolgt die Abformung der Situation. Der Zahntechniker dupliert die umgebaute Prothese. Modelle und dupliertes Mock-up werden gescannt und in der Simplant-Software zusammengeführt (Matching). Nun können die Implantate virtuell ideal platziert werden – orientierend an den anatomischen Gegebenheiten sowie der prothetisch optimalen Situation. Auch die Aufbauteile werden bereits in diesem Stadium ausgewählt und bestellt. Ebenso wird festgelegt, ob eine zahn-, schleimhaut- oder knochengestützte Schablone bestellt wird. Die Wahl fällt auf die minimalinvasivste Variante: die zahngestützte Schablone. Die Daten werden versendet und die Planung bei Simplant kontrolliert. Bei Bedarf werden kleine Anpassungen vorgeschlagen, ehe die Schablone produziert und innerhalb weniger Tage in die Praxis geliefert wird.
Chirurgischer Eingriff
Im Vorfeld des chirurgischen Eingriffs bereitet der Zahntechniker das zu verschraubende Langzeitprovisorium (LZP) vor. Zum Zeitpunkt der Implantatinsertion liegen der Praxis die Implantatschablone (Simplant Guide, Dentsply Sirona) sowie das LZP vor.
Zunächst werden die Implantate im Oberkiefer inseriert. Bereits nach sechs Wochen können auf Wunsch der Patientin die Implantate im Unterkiefer gesetzt werden. Nach der Extraktion der nicht für die Schablonenstabilität benötigten Zähne wird unter dem OP-Mikroskop das zystische Gewebe vollständig excochleiert. Anschließend erfolgt die vollnavigierte Insertion der Implantate (Astra Tech Implantatsystem EV, Dentsply Sirona).
Sofortversorgung
Als prothetische Komponenten werden auf die Implantate die Multibase EV Abutment Bodys (Dentsply Sirona) eingeschraubt (25 Ncm) und die Multibase EV Temporary Cylinder (Dentsply Sirona) aufgesetzt. Auf dieser Basis wird das LZP spannungsfrei aufprobiert. Während der erneuten Ausarbeitung und Politur der temporären Restauration im zahntechnischen Labor werden die Bereiche der Extraktionsalveolen und des zystischen Lumens mit einer Mischung aus Eigenknochen und Knochenersatzmaterial (Symbios) aufgefüllt und abschließend das fertiggestellte Provisorium im Mund verschraubt. Die Schraubenkanäle werden mit einem Schaumstoffpellet als Platzhalter und fließfähigem Komposit verschlossen, die Okklusion optimiert und ein postoperatives Röntgenbild angefertigt (Abb. 2 und 3).
Definitive Versorgung
Nach der Einheilung der Implantate erfolgt eine verblockte Überabformung und das CAD/CAM-gestützte Herstellen eines Brückengerüstes (Atlantis, Dentsply Sirona). Die Einprobe des Gerüstes im Mund der Patientin bestätigt die spannungsfreie Passung. Das Gerüst wird im zahntechnischen Labor individuell verblendet und danach mit den Implantaten verschraubt.
Überabformung der Implantate im Unterkiefer zur Herstellung der definitiven Restauration
Gerüsteinprobe im Ober- und Unterkiefer
Fertig verblendete Restaurationen vor dem Einsetzen
Kontrollröntgenbild nach dem Einsetzen der definitiven Restaurationen
Verschraubte Brücke im Unterkiefer
Glückliche Patientin mit neuem Zahnersatz
Ergebnis
Bei einer persönlichen Abschlussbesprechung mit der Patientin werden das Kontrollröntgenbild ebenso ausgewertet wie der Therapieablauf und das finale Ergebnis. Die Patientin ist hochzufrieden mit dem vergleichsweise geringen Aufwand der Therapie und ihren neuen festen Zähnen. Sie konsultiert die Praxis aktuell alle drei Monate zur Nachkontrolle. Der hohe Leidensdruck der jungen 33-jährigen Frau (Mundgeruch, schlechte Ästhetik, Lächeln mit vorgehaltener Hand etc.). hat sich in ein strahlendes Lächeln verwandelt.
Lesen Sie mehr zum Therapieablauf im Interview mit der Autorin Dr. Fabienne Oberhansl.
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