Langzeitstabilität nach komplexer Augmentation

Eine Fallstudie von Dr. med. dent. Alessandro Hellmuth Ponte

Ein Patient konsultierte die Praxis im Jahr 2008 mit Beschwerden im Prämolarenbereich des zweiten Quadranten. Regio 24 bis 26 war mit einer Brücke versorgt (Abb. 2, 3). Zahn 24 konnte aus parodontalen Gründen nicht erhalten werden. Nach einer Analyse und Diagnostik wurden mit dem Patienten die Therapiemöglichkeiten erörtert. Die Entscheidung fiel auf eine implantatprothetische Restauration. Zwei Implantate sollten nach knochenaufbauenden Maßnahmen inseriert und mit keramischen Kronen versorgt werden.

Knochenaufbau und -regeneration

Zunächst stand der massive vertikale und horizontale Knochendefekt im Fokus. Nach dem Abtrennen der Brücke von Zahn 26 wurde der Zahn 24 extrahiert. Der Heilungsphase schloss sich ein Knochenaufbau in regio 24/25 an. Der zweidimensionale Defekt wurde mit einer biologisch orientierten autogenen Augmentationstechnik rekonstruiert [7,10,12]. Eine dünne „Schale“ an der Kortikalis wurde auf Distanz mit zwei Osteosyntheseschrauben fixiert und der Hohlraum mit partikuliertem Knochen gefüllt (Abb. 1). Gleichzeitig wurde ein externer Sinuslift nach der „Schichttechnik“ vorgenommen [9]. Anschließend ist der augmentierte Bereich mit einer resorbierbaren Membran abgedeckt und diese mit Titanpins fixiert worden (Abb. 4, 5).

(Cover-Bild: Augmentation mit autologem Knochenblock in Verbindung mit externem Sinuslift; Auffüllen mit Knochenaufbaumaterial.)

Abb 8: Röntgenkontrollbild nach Implantatinsertion. Die komplette verti- kale Dimension des augmentierten Bereichs wurde ausgenutzt.

Knochenaufbaumaterial

Als Knochenaufbaumaterial kam Symbios Algipore (Dentsply Sirona) zum Einsatz. Das Knochenaufbaumaterial pflanzlichen Ursprungs wird aus Rotalgen gewonnen und seit 1988 erfolgreich angewandt [9]. Das enthaltene hochporöse Hydroxylapatit (HA, 98 %) ist Grundlage für eine ideale Resorptionskinetik und für das stabile Gerüst während der Knochenbildungsphase [4,17,18].

Die Wabenstruktur von Algipore soll das Einwachsen von knochenbildenden Strukturen fördern. Das Mineral resorbiert im Körper weitestgehend und unterstützt die parallel stattfindende Knochenneubildung [14,15,16]. Dadurch ist eine zuverlässige Volumenstabilität gewährleistet. In der frühen Heilungsphase wird netzartiges Knochengewebe in einer Trabekelstruktur gebildet, was ein Remodelling ermöglicht. Die Osseokonduktion erfolgt durch interkonnektierende Poren [5]. Neben der einfachen Anwendung geben die fundierte klinische Datenlage und die gute Studienlage eine hohe Sicherheit [5,9,14-18].

Insertion der Implantate

Nach viermonatiger Einheilzeit wurde vor der Implantatinsertion – simultan mit der Implantatbett-Präparation – mit einem Trepanbohrer (Durchmesser 3,1 mm, Dentsply Sirona) eine Biopsie aus dem augmentierten Bereich entnommen und für eine histologische Untersuchung eingesandt (Abb. 6). Nach der Implantatbett-Präparation folgte die Insertion der Implantate (Abb. 7) (Xive Ø 3.8, L 15 mm, Dentsply Sirona).

Implantatsystem

Die klinische Dokumentation zum Xive-Implantatsystem ist umfangreich [2,3,6,11]. Das Implantat hat ein spezifisches Gewindedesign, welches im spongiösen Knochen eine Verdichtung während der Insertion ermöglicht. Diese „interne Kondensation“ sorgt für eine fühlbar hohe Primärstabilität [1,2], selbst bei weicher Knochenqualität. Diese Eigenschaft zusammen mit der Knochenkondensierung ermöglicht optimale Ergebnisse. Um Primärstabilität und periimplantäre Knochendichte zu erhöhen, wurde die Implantatinsertion mittels Bone-Condenser-Technik vorgenommen [9] (Dentsply Sirona). Abschließend erfolgte eine radiologische Kontrolle (Abb. 8).

Histologische Auswertung (Prof. Dr. A. Piattelli)

In der Übersichtsvergrößerung der histologischen Auswertung ist die Knochenneubildung (Osteogenese) gut zu erkennen (Abb. 9). Die histologische Nachuntersuchung zeigte die Resorption des Knochenaufbaumaterials Symbios Algipore mitten im physiologischen Umbauprozess. Bereits innerhalb der relativ kurzen Zeit wurde die tubuläre Wabenstruktur des Knochenaufbaumaterials von frisch regeneriertem Knochen durchdrungen; erste Umbauprozesse fanden statt (Abb. 10, 11).

Einheilung und Weichgewebsmanagement

Gerade bei komplexen Situationen müssen Hart- und Weichgewebsmanagement mit einbezogen werden. Obwohl das Hartgewebe häufig die primäre Schwierigkeit zu sein scheint, bleibt das Weichgewebe eine mindestens ebenso große Herausforderung. Im vorliegenden Fall fehlte ausreichend keratinisierte Gingiva für die Langzeitstabilität [8,13]. Die Ausformung eines natürlichen Emergenzprofils erfolgte nach einer geschlossenen Einheilung der Implantate von fünf Monaten (Abb. 12). Die Implantate wurden dafür nach einem Reentry mit Gingivaformern versorgt und die Schleimhaut nach der apikalen Verschiebelappentechnik entsprechend vernäht (Abb. 13). Gewählt wurden die schlanken Gingivaformer PS auf den leicht subkrestal positionierten Implantaten. Das Implantatsystem bietet die Option für einen Platform Switch, welcher die periimplantäre Physiologie maximal unterstützt.

Abb 17: … über Wax-up, CAD-Design und …

Prothetische Versorgung

Nach der Osseointegration der Implantate und der Ausformung der Weichgewebe erfolgte die Überabformung (Abb. 14, 15). Für eine präzise Übertragung wurden die Abformpfosten dazu zunächst mit Kunststoff verblockt, nach dem Aushärten separiert und anschließend erneut verblockt. Danach folgte die Abformung mit einem hydrophilen Silikonmaterial (Aquasil, Dentsply Sirona).

Das Meistermodell wurde mit Gingivamaske erstellt und ein Wax up modelliert. Nach dem Digitalisieren des Wax ups wurden individuelle CAD/CAM-Abutments konstruiert und diese in eine Kobalt-Chrom-Legierung überführt (Abb. 16-18) (Atlantis Suprastructures, Dentsply Sirona). Der Zahntechniker stellte nach einer Farbbestimmung die keramischen Implantatkronen her. Zirka 15 Monate nach der Erstkonsultation des Patienten konnte die prothetische Restauration definitiv eingegliedert werden (Abb. 19-21).

Klinisch zeigte sich eine stabile Situation, die radiologisch bestätigt werden konnte. Der Patient konsultiert die Praxis regelmäßig zum Re-call und zur Prophylaxe.

Follow up 2019

Elf Jahre nach den knochenaufbauenden Maßnahmen und der Implantatinsertion war die Situation nach wie vor stabil. In einer Kontrolluntersuchung im Jahr 2019 sah das Augmentationsgebiet gesund und entzündungsfrei aus. Es zeigte sich eine volumenstabile Situation im Bereich der inserierten Xive-Implantate (Abb. 22).

Zusammenfassung

Der im Artikel über einen Zeitraum von elf Jahren dokumentierte Patientenfall demonstriert die Vorgehensweisen bei komplexen Fällen mit dem Ziel eines langfristigen Erfolges. Zusätzlich zum chirurgischen Können und der Erfahrung ist die überlegte Auswahl geeigneter Materialien entscheidend.

Knochenaufbaumaterialien mit hoher Biokompatibilität und Resorptionsfähigkeit (wie etwa Symbios Algipore) und ein Implantatsystem, welches auch in kritischen Situationen zuverlässig stabile und periimplantär gesunde Ergebnisse unterstützt (wie etwa Xive), werden seit Jahrzehnten erfolgreich angewandt und sind mit guten klinischen Erfolgsraten dokumentiert.

Abb 22: Follow up-Röntgenbild aus dem Jahr 2019: Stabile Situation der Hartgewebe.