Ästhetische Rehabilitation einer parodontal nicht erhaltungsfähigen Oberkieferfront

Eine Fallstudie von Prof. Dr. Dr. Dr. Dr. (HU) Karl Andreas Schlegel, Alexandros Touloupis und Oliver Hüsken

Anhand eines komplexen Behandlungsfalles sollen die heutigen Möglichkeiten der zahnärztlichen Chirurgie und Implantologie aufgezeigt werden. Gleichzeitig demonstriert der Fall, welche Bedeutung gerade bei komplexen Fällen die interdisziplinäre Interaktion zwischen dem Chirurgen, Zahnarzt und Zahntechniker heute hat.

Bei uns stellte sich ein 57-jähriger Patient mit einem parodontal geschädigtem Gebiss (Abb. 1) vor. Aufgrund des schon immer bestehenden, tiefen Bisses und der parodontalen Vorerkrankung war eine partielle chirurgische Gebisssanierung unabdingbar.

Der Patient wünschte aufgrund seiner persönlichen Situation einen implantatgetragenen Zahnersatz. Nach sorgfältiger Planung (Abb. 2) und Vorbereitung erfolgte zunächst in einem ersten Schritt die chirurgische Zahnsanierung (Abb. 3-6) in Kombination mit einer autologen Augmentation mit einem monokortikalen Beckentransplantat.

Nach einer Einheilzeit von drei Monaten wurde anhand eines Volumentomogrammes (Abb. 7) die digitale Planung der Implantatanzahl und Position in allen drei Achsrichtungen vorgenommen (Abb. 8, 9).

Ziel war es, nicht nur bei der Entfernung der Osteosyntheseschrauben die Implantate zeitgleich zu setzen, sondern in der gleichen Sitzung eine provisorische Sofortversorgung durchzuführen. Hierzu wurde mit dem Labor nicht nur die Situation der Hart-, sondern auch der Weichgewebe in die präoperative Planung mit einbezogen und der Zahnersatz digital geplant. Anschließend wurde nach Abformung der aktuellen Situation ein Gipsmodell hergestellt. Es ist darauf hinzuweisen, dass ein Intraoralscan sowie im weiteren Verlauf eine All-in-one-Software-Lösung möglich sind.

In einer CAD-Software wurde ein digitales Modell erstellt. Dieser Modelldatensatz wurde nun in der Implantat-Planungssoftware hochgeladen und mit dem DVT-Datensatz zusammengeführt bzw. gemachted. Die Implantat-Planungssoftware gab einen Fahrplan vor, mit der der Chirurg die Positionierung der Implantate vorgenommen wurden.

Auf Basis dieser Planung wurde eine Bohrschablone konstruiert, im Anschluss mit einem verifizierten 3D-Druckverfahren hergestellt und mit entsprechendem Hülsensystem bestückt (Abb. 10). Mit dieser Schablone konnte das Gipsmodell entsprechend für die Anfertigung der Provisorien vorbereitet werden. Das Design der Provisorien wurde mit einem reponierbaren palatinalen Anteil gestaltet.

Chirurgie

Am OP-Tag erfolgte zunächst die Entfernung der Osteosyntheseschrauben durch Stichinzisionen und im Anschluss, nach Einsetzen der Navigationsschablone (Abb. 12), die transgingivale Aufbereitung der Implantatbetten regio 12, 11, 21 und 22. Hierbei ist es wesentlich, den korrekten Sitz der Schablone durch die angebrachten Sichtfenster zu verifizieren. Sollte hier eine Abweichung bestehen, würde sich diese im weiteren Ablauf fortpflanzen und dadurch ein entsprechender Fehler tradiert werden. Nach Setzen der Implantate erfolgte zunächst die Entfernung der Einbringhilfen und Aufbringen der Abdruckstempel. Bedingt durch das transgingivale Vorgehen muss hierbei darauf geachtet werden, dass alle Abdruckstempel in der korrekten Endposition sind und in dieser fixiert werden. Hierfür wurde auch schon im Vorfeld eine individuelle Abdruckschablone angefertigt (Abb. 13). Auch bei dieser wurde zunächst der korrekte Sitz kontrolliert und im Anschluss mithilfe eines lichthärtenden Kunststoffes die Position der Abdruckstempel rsp. der Implantate manifestiert (Abb. 14).

Nach Aushärtung und Lösen der okklusalen Schrauben der Abdruckstempel wurden der individuelle Abdrucklöffel auf das schon im Vorfeld erstellte und vorbereitete Meistermodell reponiert und von basal die Implantat-Analoge montiert (Abb. 15). Danach erfolgte die Fixation wiederum mit einem lichthärtenden Kunststoff und im Anschluss die Entfernung des Löffels.

Nun war bei präzisem Vorgehen die exakte Position der gesetzten Implantate auf dem Meistermodell reproduziert. Der Techniker konnte nun die schon vorgefertigten Abutments auf die Analoge montieren und den provisorischen Zahnersatz, welcher als Schale gefertigt wurde, auf das Modell setzen. Die ggf. existenten Spalträume wurden jetzt mit Kunststoff aufgefüllt und im Nachgang poliert (Abb. 16). Anschließend wurden die von der Fräsung noch existierenden Verstrebungen abgetrennt und das Ganze nochmals poliert (Abb. 17).

Danach wurden dem Patienten die Provisorien eingesetzt. Hierbei kann es von großem Nutzen sein, eine Führungsschablone für den exakten Sitz zu haben. Danach wurden nach Herstellerangaben die Abutments auf den Implantaten mit dem vorgegebenen Drehmoment angezogen. Abschließend erfolgte der Verschluss der Öffnungen mit einem Teflonband und lichthärtendem Kunststoff. Nach Kontrolle der okklusalen Kontakte wurde noch eine Abformung zur Herstellung einer Tiefziehschiene gemacht. Diese wurde dem Patienten am OP-Tag noch ausgehändigt und sollte, um Scherkräfte zu vermeiden, zumindest nachts die ersten sechs Wochen getragen werden.

Der Patient wurde weiterhin schriftlich und mündlich aufgeklärt, dass er die ersten Wochen nur weiche Kost und keine harten Speisen, wie z.B. Rohkost essen sollte, um eine Überlastung der Implantate in der Einheilphase zu vermeiden.

Das Provisorium (Abb. 18) diente dem Patienten natürlich zeitgleich dazu zu überprüfen, ob er bzgl. Form und Farbe noch Änderungen wünschte, und in diesem speziellen Fall, ob das Diastema, welches natürlich über die Jahre größer geworden ist, in der vorgefundenen Art und Weise bleiben oder reduziert werden sollte.

Fertigstellung der definitiven Restaurationen

Nach Ablauf weiterer drei Monate und Röntgenkontrolle (Abb. 19) wurden die provisorischen Kronen abgenommen und nochmals Abformungen erstellt, um etwaige Änderungen im Schleimhautprofil zu erkennen und einzuarbeiten. Hierbei dienten provisorischen Kronen wiederum als Interimsersatz bis zum endgültigen Einsatz der definitiven Kronen (Abb. 20).

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