Eine Fallstudie von Prof. Dr. med. dent. Andrea Pilloni

Die vorhersagbare Regeneration von intraossären Defekten stellt den Behandler häufig vor eine besondere Herausforderung. Die Kombination von Schmelzmatrixderivaten (EMD) mit einem geeigneten Lappendesign repräsentiert den Goldstandard. Erkenntnisse aus präklinischen und klinischen Studien deuten darauf hin, dass Hyaluronsäure (HA) eine breite Palette positiver biologischer Wirkungen auf die parodontale Wundheilung und -regeneration aufweist. HA zeichnet sich zudem durch eine deutlich erleichterte Anwendung im Vergleich zu EMD aus.

In jüngster Zeit haben sowohl präklinische als auch klinische Daten die positiven Effekte von Hyaluronsäure (HA) in Verbindung mit rekonstruktiver Parodontalchirurgie zur regenerativen Behandlung von intraossären Defekten aufgezeigt. In der vorliegenden Arbeit wird das chirurgische Verfahren zur Regeneration typischer intraossärer Defekte mit HA anhand von zwei klinischen Fällen vorgestellt.

Wissenschaftlicher Hintergrund

Intraossäre Defekte sind definiert als spezifische Knochendefekte mit einer Basis apikal zum interdentalen Alveolarkamm und können das Ergebnis einer anhaltenden Parodontitis sein [1]. Unbehandelt stellen sie ein erhöhtes Risiko für ein Fortschreiten der Krankheit und einen zusätzlichen Attachmentverlust dar [2]. Falls tiefe intraossäre Defekte nicht durch eine ursachenbezogene Parodontaltherapie stabilisiert werden konnten, stellen chirurgische Eingriffe, insbesondere unter Verwendung von Barrieremembranen oder Schmelzmatrixderivaten (EMD), die bevorzugte Behandlung dar [3,4].

Zur Optimierung der Wundstabilität und zur Verringerung der Morbidität werden spezielle Lappendesigns unter maximalem Erhalt des interdentalen Weichgewebes oder Begrenzung der Lappengröße durch einen sog. „Single Flap Approach“ (SFA) dringend empfohlen [4,5].

Hyaluronsäure (HA) ist ein anionisches, nicht sulfatiertes Glycosaminoglycan, das in praktisch allen Geweben vorkommt. HA spielt unter anderem eine wichtige Rolle bei der Wundheilung sowie bei der Reparatur von Weich- und Hartgewebe [6-8]. Hyaluronsäure ist in hohem Maße biokompatibel, fördert die Proliferation und Migration von parodontalen und gingivalen Fibroblasten, hat einen positiven Einfluss auf die Angiogenese und stabilisiert das Blutkoagel [8,9].

Aufgrund dieser positiven Eigenschaften wird HA erfolgreich in der parodontalen Weichgewebechirurgie eingesetzt. Die Ergebnisse einer randomisierten klinischen Studie, die in meiner Gruppe durchgeführt wurde, zeigten, dass die Behandlung von Miller-Klasse-I-Rezessionen mit einem koronalen Verschiebelappen und die Verwendung von vernetzter Hyaluronsäure (hyaDent BG, Regedent GmbH) sowohl zu einer stärkeren Verringerung der Rezession als auch häufiger zu einer vollständigen Rezessionsabdeckung führte als die alleinige Lappen-OP [10].

Bisher wurden zwei systematische Reviews (eine mit einer Metaanalyse) zu den Auswirkungen von HA in Verbindung mit einer chirurgischen Parodontaltherapie veröffentlicht. Es konnte gezeigt werden, dass durch HA in Verbindung mit einer Lappen-OP positive Effekte erzielt werden. HA bewirkt sowohl eine zusätzliche Reduktion der Sondierungstiefe (PD) als auch eines Gewinns beim „Clinical Attachment Level“ (CAL) bei intraossären Defekten im Vergleich zur alleinigen Lappen-OP [11,12].

Kürzlich konnte auch histologisch nachgewiesen werden, dass HA die parodontale Regeneration fördert. In einem Tierversuch wurden bei Beagle-Hunden zweiwandige intraossäre Defekte chirurgisch erzeugt und mit mehreren regenerativen Protokollen behandelt. Die Verwendung von HA allein oder HA in Kombination mit einer Kollagenmatrix führten jeweils zu einer statistisch signifikant höheren Zementbildung mit inserierenden Kollagenfasern im Vergleich zur alleinigen Lappenoperation (Open Flap Debridement OFD) [13].

In einer randomisierten kontrollierten klinischen Studie verglichen wir die klinischen Ergebnisse bei intraossären Defekten nach einer regenerativen Parodontalchirurgie unter Verwendung des Single-Flap-Ansatzes (SFA) in Verbindung mit HA oder EMD.

Nach 24 Monaten führten beide Behandlungen zu statistisch signifikanten klinischen Verbesserungen, die durch PD-Reduktion und CAL-Gewinn belegt wurden. Für den CAL-Gewinn gab es keinen statistisch signifikanten Unterschied zwischen der HA- und der EMD-Gruppe [14].

Die folgenden beiden Fallberichte beschreiben das chirurgi- sche Vorgehen mit HA zur regenerativen Behandlung typischer intraossärer Defekte.

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Falldarstellungen

Analog zu EMD kann HA, je nach Defektgröße und -konfiguration, entweder allein oder in Kombination mit einem Knochenersatzmaterial angewendet werden. Daher können schmale Defekte (Abb. 1-2) mit HA allein behandelt werden, während für weit ausgedehnte Knochendefekte (Abb. 7-8) eine Mischung mit einem Knochenersatzmaterial empfohlen wird. Nach lokaler Anästhesie erfolgt die chirurgische Darstellung unter Erhalt der interdentalen Integrität des Weichgewebes. Die Inzision an der bukkalen Gingiva erfolgt mindestens einen Zahn mesial und distal zur Defektstelle, um einen optimalen Zugang zur Visualisierung und Instrumentierung des Defekts zu ermöglichen.

Vertikale Entlastungsinzisionen werden mesial und/oder distal zum behandelten Defekt platziert, wenn sie als notwendig zur Verbesserung der Sichtbarkeit und/oder zum Erreichen eines spannungsfreien Wundverschlusses erachtet werden. Nach der Lappenpräparation erfolgt die Entfernung des Granulationsgewebes. Scaling & Root Planing wird mit Hand- und Ultraschallinstrumenten durchgeführt und der Defekt mit steriler Kochsalzlösung gespült (Abb. 3, 9).

Die Applikation von HA ist im Vergleich zu EMD deutlich erleichtert. HA kann ohne Wurzelkonditionierung direkt in den Defekt eingebracht werden. Darüber hinaus muss die Operationsstelle vor der Anwendung nicht getrocknet werden. Im Gegensatz zu EMD, das durch Blut ausgewaschen werden kann, bindet HA an Blut und trägt so sogar zur Stabilisierung des Wundraums bei (Abb. 4). Wenn ein partikuläres Knochenersatzmaterial verwendet wird, wird durch die Mischung mit HA eine formbare Paste erhalten („sticky bone“), die das Aufbringen des Materials erleichtert und eine bessere Defektstabilisierung gewährleistet (Abb. 10).

Das Periost an der Basis des Lappens wird vorsichtig präpariert, um einen spannungsfreien Wundverschluss zu ermöglichen, und der Lappen auf dem präoperativen Level oder leicht koronal ohne Spannung positioniert. Wir verwenden nicht resorbierbares monofiles 6-0-Nylon-Nahtmaterial. Die Auswahl der Nahttechnik erfolgt entsprechend des Lappendesigns[5]. Es wird äußerst sorgfältig auf einen primären Verschluss der interdentalen Weichgewebe geachtet. Die folgenden Abbildungen zeigen die hervorragende frühe Wundheilung nach 24 Stunden (Abb. 11) und 72 Stunden (Abb. 12-13), die angesichts der vorliegenden Erkenntnisse vermutlich durch HA begünstigt wird.

Die Patienten werden üblicherweise in den ersten sechs Wochen wöchentlich zur sanften supragingivalen professionellen Zahnreinigung und zur Unterstützung der Mundhygiene einbestellt. Danach stellen sie sich in den ersten sechs Monaten monatlich und danach alle drei Monate zur Kontrolle und erneuten PZR/Unterstützung der Mundhygiene vor. Die Kontrolle der Sondierungswerte erfolgt nicht vor zwölf Monaten post-OP. Die Abbildungen 5-6 und 14-15 zeigen das Langzeitergebnis mit jeweils vollständiger Defektauffüllung und stabilen Hart- und Weichgewebebedingungen.

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Zusammenfassung

Aufgrund des breiten Wirkungsspektrums, der vereinfachten Anwendung und geringerer Materialkosten, insbesondere im Vergleich zur EMD, empfiehlt sich die Anwendung von HA in der Parodontologie für eine Vielzahl klinischer Situationen. Im Rahmen der vorliegenden wissenschaftlichen Daten kann zusammengefasst werden, dass HA auch bei intraossären Parodontaldefekten eine wertvolle Alternative zur regenerativen Behandlung darstellt.

Autor

Prof. Dr. med. dent. Andrea Pilloni

Prof. Dr. med. dent. Andrea Pilloni

  • MD und DDS (Universitäten Rom, Tor Vergata)
  • M.Sc. in Oraler Biologie und postgrad. Weiterbildung in Parodontologie (Universität Kalifornien, LA)
  • Professor und Vorsitzender der Parodontologie, 
(Universität Rom „Sapienza“, Zahnmedizin) und 
an der Schule für Dentalhygiene
  • Direktor des Postdoc Master Programms in PA, 
nebenberufl. außerordentl. Professor (Ohio State 
Universität, Abteilung f. PA)
  • Mitglied der italien. Gesundheitsbehörde, in 
verschiedenen nationalen und internationalen Fachgesellschaften (PA, Wundheilung, Wundmanagement)
  • 2012 Ernennung zum Spezialisten für Prothetik (DGPro)
  • Autor von zahlreichen Artikeln in peer-reviewten Journalen und einem Fachbuch zum Thema GTR
  • Tätigkeit in Fachzahnarztpraxis für Parodontologie

andrea.pilloni@uniroma1.it
www.uniroma1.it

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