Schmelzparaplasie als Mitursache für eine Periimplantitis

Eine Fallstudie von Michael Kirsch, Irina Anishchenko

Schmelzparaplasien (Schmelzperlen, Schmelzzungen) zählen zu den bekannten Reizfaktoren, die eine marginale Parodontopathie auslösen können. In dem hier vorgestellten Fall wird dargestellt, dass über eine chronische marginale Parodontitis im Oberkiefer, eine Periimplantitis, in der Einheilphase, ausgelöst wurde. Die erfolgte Therapie wird erläutert. Die Prävalenz der Schmelzperlen und deren klinische Bedeutung werden diskutiert. Das Fazit für die Praxis ist ebenfalls dargelegt.

Als Schmelzparaplasien werden Anteile des Zahnschmelzes an nicht typischer Lokalisation bezeichnet, die eine morphologische Vielfalt aufzeigen können. (Grulich et al. 1993)

Paraplasien des Schmelzes sind für den erfahrenden Parodontologen ein bekanntes Problem (Tabari et al. 2011, Martos et al. 2009, Rathva 2012), viele Kollegen anderer Spezialisierungen wissen nicht von diesem Fakt. Lange wies schon 1993 darauf hin, dass 90% der Patienten mit einer marginalen Parodontopathie, in Deutschland, nicht die notwendige Therapie erhalten (Lange 1993). Dieses Thema dürfte von seiner Aktualität nichts verloren haben, im Gegenteil, dieses Problem hat sich auf andere Länder ausgeweitet.

Bei einer nichtrepräsentativen Umfrage von 50 Absolventen, bei einem paroimplantologischen Kongress 2014 in Deutschland, kannten 45 von ihnen keine parodontale Basisdiagnostik, sowie morphologische Varianten des Schmelzes. Selbst in einigen Lehrbüchern für Parodontologie werden diese anatomischen Strukturen als Reizfaktor, besonders wenn sie im Furkationsbereich liegen, nicht erwähnt. Doch sind diese Schmelzperlen, Schmelzleisten und Schmelzzungen ein parodontaler Risikofaktor die eine marginale Parodontopathie auslösen, bzw. eine bestehende Entzündung der marginalen Strukturen komplizierter gestalten können. (Tabari et al. 2011, Matthews; Tabesh 2004, Grulich et al. 1993)

Bei dem hier vorzustellenden Case report wird diese Komplexität, der Zusammenhang zwischen anatomischer Variationen des Zahnschmelzes, marginaler Parodontopathie, mit nachfolgender Periimplantitis, dargestellt.

Eine Kollegin, bat die Autoren um eine kollegiale Meinung über die von ihr durchgeführte Implantattherapie bei einer Patientin. 
Die zum Zeitpunkt der Implantation 67-jährige Patientin befand sich im guten Allgemein- und Ernährungszustand. Eine Medikation bestand nicht, sie war Nichtraucher und der Alkoholgenuss war sehr moderat. Bei der intraoralen Untersuchung, vor der implantologischen Therapie, zeigte sich, dass der Zahn 23 und der Zahn 28 mit je einer Vollgußkrone versorgt und die regio 24 – 27 als Schwebeglieder gestaltet waren. Die Versorgung wurde von der Patientin mehr als 20 Jahre getragen. Da die Brücke nicht mehr suffizient war, wurde eine neue Versorgung notwendig. Entsprechend der klinischen Situation kam eine prothetische Therapie mit abnehmbaren Mitteln für die Patientin nicht in Frage. Als festsitzende Versorgung standen eine Erneuerung der Brücke, sowie eine Implantatversorgung, mit Einzelkronen, bzw. mit einer Brücke zur Auswahl. Die Patientin hat sich für die Implantate entschieden. So wurden zwei Implantate Semados S-Line der Firma Bego, mit den Durchmesser 4,1 mm (regio 26) und mit dem Durchmesser 3,75 mm in regio 24 inseriert, nachdem die Brücke entfernt war.

Die Autoren machten der Kollegin den Vorschlag, in regio 25 noch ein Implantat zu setzen, da nicht erwartet werden kann, dass die Kaukräfte gering bleiben werden, da die Implantate im Hauptkauzentrum gesetzt sind. Bei der von den Autoren durchgeführten intraoralen Inspektion fiel weiterhin auf, dass alle Molaren ein BoP aufwiesen und das die Sondiertiefen über 5 mm lagen, obwohl eine sehr gute Mundhygiene festgestellt werden konnte. Die Patientin hat dem neuen Behandlungsplan zugestimmt, nachdem sie ausführlich beraten wurde und die Vorteile und Nachteile der neuen Versorgung und deren Alternativen erfuhr.

Als nächster Schritt war die Therapie der marginalen Parodontopathien geplant. Da die Sondiertiefen über 5 mm lagen, war die Indikation für eine offene Kürettage gegeben. Deshalb war nicht aufgefallen, dass am Zahn 28 mesial, auf Höhe der Schmelz-Zement-Grenze, eine Vorwölbung im OPG zu sehen war (Abb.1 und 1-1). 
Da eine Entzündung des Parodontiums vorlag, wurde ein großes Konkrement vermutet. Dem wurde klinisch zunächst nicht weiter nachgegangen, da ja eine offene Therapie erfolgen musste.

Im Vorfeld sollte die Patientin mit Chlorhexamed Forte 0,2% (GlaxoSmithKline Bühl) 3-mal täglich spülen, um die Anzahl der Mikroorganismen zu reduzieren, die eine Bakteriämie, während der Kürettage auslösen werden. Auf eine präoperative Antibiose wurde verzichtet, da der Allgemeinzustand der Patientin nicht beeinträchtigt war. Auch wurde die Patientin gebeten, am Vortag des operativen Eingriffes ihre Ernährung kohlenhydratreicher zu gestalten, um kardiovaskuläre Komplikationen, ausgelöst durch den Vasokonstruktor im Anästhetikum, zu reduzieren.

Am Tag des geplanten Eingriffs erschien die Patientin im sehr guten Allgemeinzustand. Es erfolgte eine Injektion mit Ultracain D-S forte (1:100.000 3,4ml) (Sanofi-Aventis Deutschland GmbH). Dabei wurde jeweils ein Depot vestibulär und palatinal gesetzt. Nach einer geringen Wartezeit erfolgte mit Hilfe eines Skalpells Nr. 12 d (Swann-Morton Ltd.) die Eröffnung des gingivalen Sulcus und die Darstellung der Wurzeloberfläche. Dazu bedarf es die Hilfe eines Gingivaraspatorium. Die nachfolgende bioptische Inspektion zeigte kein Konkrement, sondern eine Schmelzperle. (Abb. 2) Somit musste der Behandlungsplan umgestellt werden. Es erfolgte die Bildung eines Mucoperiostlappen, um eine bessere Sicht auf das OP-Gebiet zu haben.

Als nächster pathologischer Befund wurde eine große Osteolyse der palatinalen Kortikalis, bedingt durch die Parodontitis am Zahn 28, gesichert. Mit Hilfe von Langer-Küretten LA 3/4 und 5/6 (M+W Dental, Büdingen) wurde das entzündliche Granulationsgewebe entfernt. Zusätzlich erfolgte eine Spülung mit Chlorhexamed Forte 0,2% (GlaxoSmithKline Bühl). Danach wurde eine bioptische Kontrolle durchgeführt, um festzustellen, ob noch Reste von Granulationsgewebe vorhanden waren. (Abb.3)

In einen roten Schnellläufer wurde ein Feinstkorndiamant eingebracht und die Perle intermittierend, unter normaler Kühlung, entfernt. 
Der palatinale Knochendefekt wurde mit Nanobone (Artoss, Rostock) aufgefüllt. (Abb.4) Entsprechen der Empfehlung des Herstellers ist das Knochenersatzmaterial mit Patientenblut zu vermischen, welches mittels einer Spritze aus dem OP-Gebiet gewonnen wurde. Der abschließende speicheldichte Wundverschluss erfolgte mit nicht-resorbierbaren Fäden und Einzelknopfnähten (Seralon 4/0, Serag-Wiessner, Naila). Zum Abschluss wurde die notwendige Röntgendokumentation durchgeführt (Abb. 5).

Die nachfolgenden Kürettagen an den anderen Molaren wurden nach dem üblichen Protokoll vollendet und ergaben keine weiteren Probleme. Die Patientin wurde an Hand der angefertigten Fotodokumentation über ihren Behandlungsablauf informiert.

Aufgrund der Größe des infizierten ossären Defektes, der Menge des entfernten Granulationsgewebes und der Länge der OP-Dauer wurde die Patientin antibiotisch abgesichert. Es wurden für 7 Tage postoperativ Amoxicillin 500mg 3-mal täglich verordnet und die Mundspülung weiter belassen. Die erste Kontrolluntersuchung, am nächsten Tag, erbrachte keine wesentlichen Befunde. Die Patientin bestätigte einen leichten Wundschmerz. Eine Rötung, Schwellung, oder Pus konnten nicht nachgewiesen werden. Auch die nächsten 2 Wochen lieferten keine Komplikationen, so dass die Nahtentfernung durchgeführt wurde.

6 Monate später kam es dann zur Inserierung des 3.Implantat in regio 25 (Abb.6) und 6 Monate postoperativ erfolgte die prothetische Versorgung mit Einzelkronen. Bedingt durch die Aufgabe der Praxis, durch die Kollegin und den Wegzug der Patientin, konnten leider keine Folgebetreuung aufgezeigt werden.

Diskussion

Nach Schaffner et al. unterscheiden wir echte Schmelzperlen von den zusammengesetzten Schmelzperlen. Die echten Schmelzperlen bestehen nur aus Schmelz und sind maximal 0,3 mm groß und können vom Wurzelzement umschlossen, oder überlagert sein. Die zusammengesetzten Schmelzperlen können aus Schmelz, Dentin und Pulpaanteilen bestehen. (Schaffner et al. 2014) Sie können mehrere Millimeter groß werden. Nach Risnes liegen sie im Durchschnitt 2,8 mm unterhalb der Schmelz-Zement-Grenze und sind 0,96 mm groß (Risnes 1974) Bei unseren Patientenfall hatten wir eine echte Schmelzperle, so dass die Patientin keine endodontischen Probleme mit dem Zahn 28 bekam. Trotz der nicht optimalen Qualität der durchgeführten radiologischen Diagnostik (Abb.1, oder 1-1) und der „Fehldiagnose“ Konkrement, konnte der Zahn erhalten werden. Wobei differentialdiagnostisch betrachtet es auch ein Konkrement hätte sein können. Im anderen Fall wäre die Extraktion die Folge gewesen und ein 4. Implantat, was hier aber nicht weiter diskutiert wird.

Schaffner et al. zeigen eine Prävalenz von zusammengesetzten Schmelzperlen zwischen 2% – 6% vorrangig im Molarenbereich, wobei sie im Oberkiefer 4-mal häufiger zu finden sind als im Unterkiefer.

Castro-Silva et al. fanden in einem Literaturreview für Brasilien ein Vorkommen von 0,8% – 8% und weltweit ein Vorkommen von 0,2% – 6,2 %. Sie bestätigen ebenfalls, dass diese Variation vor allen Dingen bei Molaren zu finden ist.

Gegenüber Schaffner et al. werden bei Castro-Silva et al. nicht nur externe Varianten klassifiziert, sondern auch eine interne Schmelzperlenbildung erwähnt. Da diese aber klinisch kaum Bedeutung hat, wird sie ebenfalls nur genannt.

Bei einer mikroskopischen Betrachtung erhöhen sich die Prävalenzen. Laut Göllner sind bei Molaren 53,6%, bei Prämolaren 1,0% und bei Schneidezähnen 13,7% Schmelzparaplasien zu finden (Göllner 1928 zitiert bei Kocsik/Marcsik 1983).

Für Zitzmann et al. zählen Schmelzperlen zu den modifizierbaren Risikofaktoren, die für eine Parodontitis verantwortlich sein können. (Zitzmann et al. 2013) Rogers et al. zeigen einen Fall, wo bei einer präorthodontischen CBCT (cone beam computer tomography) bei einem 12-jährigen Mädchen, an beiden zweiten Molaren im Oberkiefer Schmelzperlen nachweisbar sind. Sie zitieren eine Arbeit von Turner aus dem Jahr 1945, wobei die Inzidenz für Schmelzperlen an den Molaren der Maxilla bei 0,2% und bei 0,03% bei den mandibulären Molaren liegen soll. Die Arbeit von Turner zeigt, wie mit der heutigen verbesserten Diagnostik, mehr an diesen Variationen sichtbar gemacht, und therapiert werden können. Die beiden Perlen liegen an der distalen Fläche der Molaren, die parodontal betrachtet schon zu den Risikoflächen zählen. (Rogers et al. 2011). Eine weitere Betrachtung von Risnes zeigt, dass das makroskopische nachweisbare Vorkommen zwischen 0% bis 23,3% liegen soll. Diese Schmelzveränderungen finden sich bei Molaren an der buccalen Seite, oder in den Furkationen. (Risnes et al. 2000) Das macht die parodontale Situation komplizierter. Auf der einen Seite befindet sich an den Stellen eine erhöhte Plaqueansammlung, auf der anderen Seite ist schon ein Attachmentlevelverlust vorhanden, da das connective tissue attachment durch ein langes Saumepithel ersetzt ist.

Diese Kombination verstärkt die parodontale Destruktion. In dem vorliegenden Fall kam es aber nicht nur zu dieser, sonder auch zur Periimplantitis mit erhöhten Knochenverlust, am Nachbarimplantat. Das macht es notwendig noch einmal darauf hinzuweisen, dass bevor ein Implantat gesetzt wird, die parodontale Situation überprüft und gegebenenfalls therapiert werden muss. Weiterhin sollte man bei einer Veränderung im Röntgenbild auch an eine Schmelzperle denken, da die Streuung des Vorkommens zwischen 0% und 23,3 % liegt. Die meisten finden sich an den zweiten und dritten maxillären Molaren. (Nilgün Akgül et al. 2012) Nach Chrcanovic et al. lagen die meisten Perlen an den maxillären ersten und zweiten Molaren. (Chrcanovic et al. 2010) Das eine Schmelzparaplasie mesial zu finden ist, ist als nicht üblich darzustellen, wie in den vorgestellten Fall. Auch ist es verwunderlich, dass bei der Präparation der Krone vor 20 Jahren diese Veränderung nicht aufgefallen ist.

Zusammenfassung

Der hier vorgestellte case report zeigt, dass nicht nur die Schmelzparaplasien parodontale Probleme, sondern auch periimplantäre Veränderungen hervorrufen können. Deshalb sollte vor der Implantation eine parodontale Vorbehandlung stattfinden. Diese Vorbehandlung wird auch von nationalen und internationalen implantologischen Gesellschaften verlangt, zumindest aber empfohlen, um die Langjährigkeit des Implantaterfolges zu sichern. Weiterhin sollte man sich das Wissen über die Variationen des Zahnschmelzes aneignen, um entweder diese Veränderungen zu therapieren, oder zu beobachten, um sie dann im Therapiefall an einen Kollegen zu überweisen. Sánchez-Pérez und Moya-Villaescusa empfehlen sogar, innerhalb der parodontalen Diagnostik gezielt nach den Schmelzparaplasien zu suchen. ( Sánchez-Pérez / Moya-Villaescusa 2009) Reuschel dagegen vertritt die Meinung, erst bei einem Misserfolg, nach der Initialtherapie, nach diesen anatomischen Besonderheiten zu suchen. (Reuschel 1999)

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Michael Kirsch

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