Mit der exocad Software Smile Creator, exoplan und DentalCAD können Nutzer zuverlässig in einem konsistenten digitalen Workflow arbeiten. Priv.-Doz. Dr. Alexey Unkovskiy, Funktionsoberarzt in der Abteilung für Zahnärztliche Prothetik, Alterszahnmedizin und Funktionslehre an der Charité Berlin (Ärztl. Dir.: Univ.-Prof. Dr. Florian Beuer), nutzt die exocad Softwarelösungen, um einfache bis komplexe (implantat-)prothetische Fälle vorhersagbar planen und umsetzen zu können. Das zeigt auch das Beispiel einer Oberkieferrehabilitation mittels einer implantat- und zahngetragenen Teleskopprothese mit Doppelkronentechnik („German Crowns“).
Der folgende Fall einer Angstpatientin, die 2020 zu uns kam, beschreibt einen kontinuierlichen digitalen Arbeitsablauf mit Smile Creator, exoplan und DentalCAD. Geplant und umgesetzt wurde eine herausnehmbare, gaumenfreie zahn- und implantatgetragene Teleskopprothese (Doppelkronen) im Oberkiefer.
Ausgangssituation
Die Patientin hatte ein adultes Lückengebiss mit großer Lücke von 14 bis 24 und eine Freiendsituation im zweiten Quadranten (Abb. 1 bis 3). Sie zeigte keine funktionellen Störungen im Kausystem. Die Mitfünfzigerin hatte in der Aufnahme eine konventionell gefertigte Interimsprothese erhalten, die jedoch keine gute Ästhetik aufwies. Die Patientin hat einen zervikalen Lachtyp. Ihr Wunsch war die Wiederherstellung der Funktion mit einem ästhetisch ansprechenden Zahnersatz.
Behandlungsoptionen
Zunächst wurde der Patientin ein festsitzender implantatgetragener Zahnersatz auf drei Implantaten im Frontzahnbereich und zwei Implantaten in regio 25, 26 vorgeschlagen. Diese Behandlungsoption lehnte die Angstpatientin jedoch ab, weil ein chirurgischer Eingriff mit der Insertion mehrerer Implantate für sie eine unüberwindbare psychische und nicht zuletzt finanzielle Belastung darstellte. Alternativ wurde mit ihr die Regelversorgung (medizinische Leistungen in der deutschen gesetzlichen Krankenversicherung, die allen gesetzlich Krankenversicherten zustehen) diskutiert: eine herausnehmbare Modellgussprothese. Diese lehnte die Patientin aus ästhetischen Gründen und wegen der Gaumenbedeckung ab.
Als weitere Möglichkeit im Sinne einer Kompromisslösung kam eine gaumenfreie herausnehmbare Hybridkonstruktion in Betracht, die auf einem Implantat in der Front sowie auf den noch vorhandenen Zähnen 14, 15 und 24, 25 abgestützt werden sollte. Zu den Vorteilen dieser Versorgung gehören ein hoher Tragekomfort, einfache Pflege, adäquate Ästhetik, Langlebigkeit und dass sich die Prothese relativ einfach erweitern lässt, wenn weitere Zähne extrahiert werden müssen. Diese Aspekte waren für die Patientin die ausschlaggebenden Entscheidungskriterien.
Die Teleskopprothese mit Doppelkronen („German Crowns“) ist eine zahntechnisch anspruchsvolle Technik, die sich vor allem in Deutschland, Österreich, Schweiz und einigen weiteren Ländern seit Jahrzehnten bewährt hat und aufgrund ihres Tragekomforts (als Kombi-Zahnersatz) eine solide Versorgungslösung darstellt.
Interimsprothese als Wax-up für Implantatplanung
Die Behandlung hat mit Smile Creator angefangen. Zwei Patientenfotos und je ein Intraoralscan der Ausgangssituation mit und ohne Interimsprothese dienten als initiales Set-up, anhand derer (Abb. 4, 5) das neue Wax-up in der DentalCAD Software mithilfe von Smile Creator entworfen wurde (Abb. 6 bis 8).
Für die Implantatplanung wurde dieses Wax-up in exoplan importiert (Abb. 9, 10). Bei der Planung der Implantatposition kam es darauf an, das Implantat nicht zu sehr nach mesial zu kippen, sondern im Hinblick auf die Abstützung der Brücke in die Position eines natürlichen Zahns 21 zu bringen (Abb. 11 bis 13). Zudem brauchen die Teleskopkronen vestibulär und okklusal viel Platz für alle Konstruktionselemente. Dieser Platzbedarf konnte bereits bei der virtuellen Planung der Implantatposition berücksichtigt werden. Anschließend wurde mit exoplan die Bohrschablone konstruiert (Abb. 14 bis 16) und inhouse mit einem 3D-Drucker (VOCO Cuxhaven, Deutschland) gedruckt.
Chirurgischer Eingriff
Trotz Bohrschablone (Abb. 17) wurde der Knochen in regio 21 mit einem kurzen, krestalen Schnitt freigelegt und der Mucoperiostlappen vestibulär und leicht palatinal präpariert. Ich klappe grundsätzlich auf, um den Knochen und die Tiefe der Implantatplattform kontrollieren zu können. Mithilfe der Bohrschablone konnte das Implantat exakt wie geplant Regio 11 zur optimalen Abstützung der Prothetik primärstabil verankert werden (Abb. 18). Danach wurde das Implantat mit einem Gingivaformer für eine offene Einheilung verschlossen. So konnten wir mit Rücksicht auf die Angstpatientin die Freilegungsprozedur des Implantats umgehen. Die Interimsbrücke wurde etwas ausgeschliffen, um einen direkten Kontakt zum Gingivaformer zu vermeiden, und zudem weich unterfüttert.
Definitive Prothetik
Für die definitive Prothese wurden die Zähne 14, 15, 24, 25 als Pfeilerzähne für die Zahn-Implantatgetragene Teleskopprothese, und eine Auflage bei den Zähnen 16, 17 präpariert (Abb. 19, 19 a). Aufgrund der komplexen prothetischen Arbeit erfolgte noch eine analoge Abformung der Oberkiefersituation, die dann an das Dental Labor Rübeling & Klar (Berlin) versandt wurde. Die zahntechnischen Herausforderungen lagen darin, die Teleskopprothese spannungsfrei auf Zähnen und Implantat zu befestigen (modifiziertes Weigl-Konzept) und das „Passive fit“ vom tertiären Gerüst mit eingeklebten Sekundärkronen auf den Primärkronen („German Crowns“) zu gewährleisten.
Das zahntechnische Konzept mit Doppelkronen ist anspruchsvoll: Die Primärteile wurden in Form von Käppchen digital konstruiert (20, 20a) danach gefräst und anschließend fest auf die beschliffenen Zähne zementiert und das Implantat-Abutment verschraubt. Die Sekundärkronen wurden präzise an die Primärkronen angepasst. Die Sekundärkronen (Abb. 21) und das tertiäre Prothesengerüst (Abb. 22, 22a) wurden intraoral verklebt, damit sich beide Teile für einen perfekten und spannungsfreien Prothesenhalt ineinander schieben lassen.
Aufgrund der erhöhten Lachlinie wurden mit der Patientin die Länge und Proportion der Zähne diskutiert. Für ein natürlich ästhetisches Gesamtbild erhielt die Brücke noch eine Zahnfleischmaske(Abb. 23). Die Patientin war dann mit der erreichten Ästhetik und der Passgenauigkeit ihres Zahnersatzes ohne Gaumenplatte sehr zufrieden (Abb.23, 23a).
Fazit
Mithilfe des angewandten digitalen Workflows konnten wir ein exaktes „Backward Planning“ durchführen und das Implantat prothetisch korrekt positionieren. Die Zahn- und Implantatgetragene Teleskopprothese mit Doppelkronentechnik wurde teilweise digital konstruiert (Primärkronen, Tertiärgerüst). Smile Creator als zusätzliches Planungstool für die Prothetik hat sich in diesem Fall bewährt. Die Kontinuität von exoplan zu DentalCAD und andersherum ist gegeben.
Autor
Priv.-Doz. Dr. Alexey Unkovskiy
Er studierte Zahnmedizin in Moskau mit Schwerpunkt Prothetik. Nach seinem Abschluss ging er 2011 an die Eberhard Karls Universität Tübingen. Dort promovierte er und war als Assistenzarzt tätig. 2020 wechselte Dr. Unkovskiy nach Berlin in die Abteilung für Zahnärztliche Prothetik, Alterszahnmedizin und Funktionslehre an der Charité. Im vergangenen Jahr habilitierte er dort. Sein Fokus liegt auf der Implantologie und Prothetik. Er ist Funktionsoberarzt und Spezialist der DGPro und EPA.
Was motiviert Sie am meisten?
„Als absoluter Uni-Mensch ist es das Miteinander und die Zusammenarbeit mit meinen Kollegen. Wir sind eine große Community. Dass ich hier etwas von meinem Wissen über die Möglichkeiten der digitalen Zahnheilkunde an die Studierenden und meine Kollegen weitergeben kann, macht mir Spaß und motiviert mich.“
Ein Tipp von Priv.-Doz. Dr. Alexey Unkovskiy an Studierende und Kollegen:
„Scannt alles, was zu scannen ist. Es gibt kein zu viel davon für die digitale Planung und Umsetzung.“
Was wünschen Sie sich im Hinblick auf weitere digitale Möglichkeiten?
„Da ich mit maxillofazialer Prothetik begonnen habe und es für diesen Bereich noch keine CAD-spezifische Lösung gibt, wünsche ich mir eine solche Softwarelösung − vielleicht eine Anregung für die Zukunft….“